Офтальмохирургия – из древности в современность: катаракта

    Увлекательно о сложном: для вступающих в офтальмологию

    Катаракта – это помутнение хрусталика. Совершенно очевидная истина сегодня. Но сколько веков врачи, ученые шли к пониманию анатомии и физиологии данного процесса. Отсутствовали диагностические приборы, не хватало знаний о строении глаза, порой получить их было очень сложно: в частности, в средние века существовал запрет на вскрытия. Врачи добывали анатомические знания под страхом инквизиции и смертной казни.

    Небольшой экскурс в историю. Ещё в Древней Индии более 3000 лет назад врачи примитивными средствами смещали мутный хрусталик в стекловидное тело. Этот метод получил название реклинации хрусталика. Использовалась игла с накрученной на неё в форме конуса нитью; инструмент вводили в глаз на границе склеры и роговицы. Эта операция частично восстанавливала зрение. Метод просуществовал до середины XIX века.

    И только в 1747 г. Жак Давиель, знаменитый французский офтальмолог, сделал первую экстракцию катаракты, не сместив, а именно удалив мутный хрусталик. Операцию начали применять и другие врачи. Глазное яблоко вскрывалось по нижнему лимбу широким разрезом, секторально иссекалась радужка, вскрывалась передняя капсула хрусталика и производилось удаление катаракты. Использовались нож, пинцет, ножницы, тупая игла, шпатель и специальное приспособление, впоследствии получившее название «ложка Давиеля». После операции на глаз накладывалась хлопковая повязка, смоченная в вине, разбавленном водой. Пациент должен был лежать на спине в затемненной комнате 8 дней. На памятнике Давиелю в Женеве сделана надпись: «После мрака свет».

    Весьма креативное решение вопроса, как «подцепить», удержать и извлечь из глаза катаракту, предложил Тадеуш Крвавич в 1961 г. Его метод называется криоэкстракция катаракты – способ удаления катаракты, основанный на примораживании наконечника специального инструмента к передней поверхности хрусталика с последующим его извлечением.

    Швы – немаловажная составляющая часть катарактальной хирургии. Для удаления мутного хрусталика требовался большой разрез. Были времена, причем не так и давно – в XX веке – когда попросту отсутствовал тончайший шовный материал, годный для фиксации тканей глаза. После операции пациент лежал с повязкой, не вставая с постели, долгие 10 дней. Еще лет 40 назад применялся шовный материал, изготовленный из сухожилий крысиных хвостов; тонкий кетгут. Тончайшие нейлоновые и другие синтетические нити в сочетании с наличием микроскопа и микрохирургического инструментария, позволяющего наложить швы, – это всё появилось позже и было невероятным шагом вперёд.

    Факоэмульсификация катаракты – 1967 год – прорыв в хирургическом лечении катаракты. Мы все много раз видели, как дробят асфальт отбойным молотком, превращая его в крошево. Phakos – по-гречески «хрусталик». Фако- эмульсификация катаракты – это превращение мутного хрусталика в эмульсию и отсасывание получившейся кашицы через трубочку. Роль отбойного молотка здесь играет ультразвуковой наконечник. Изюминка заключается в малом разрезе, поскольку уже не надо хрусталик удалять целиком через большой разрез. Отсюда вытекает отсутствие швов, астигматизма, малая травматичность и быстрая реабилитация пациента с достижением высокой остроты зрения в минимальные сроки. Кстати, автору метода факоэмульсификации американскому врачу Чарльзу Кельману идея пришла в голову, когда он сидел в зубоврачебном кресле. Позже, в 1992 г. Кельман получил Национальную медаль США в области технологий и инноваций от президента Джорджа Буша-старшего и был введен в 2004 г. в Национальный зал славы изобретателей. Нейрохирурги также начали использовать аналогичную технику для удаления опухолей головного и спинного мозга.

    Удаление катаракты – невероятно эмоциональная и позитивная

    хирургия как для пациента, так и для врача, поскольку больной обретает зрение прямо на операционном столе.

    Имплантация интраокулярных линз – это эпохальная революционная технология. После удаления из глаза хрусталика – биологической оптической линзы – для чёткого зрения нужны толстые очки. А что, если такую миниатюрную очковую линзу, изготовленную взамен удаленного мутного хрусталика, поместить на «постоянное место жительства» внутрь глаза? Тогда и толстые очки не понадобятся. Но ведь искусственный хрусталик – это инородное тело, а инородное тело, как правило, отторгается организмом. Да и каким образом крепить его в глазу?

    Путь новых идей в науке всегда тернист и сложен. Развитие метода интраокулярной коррекции не стало исключением.

    Английский офтальмолог Гарольд Ридли в годы после Второй мировой войны обратил внимание на следующий факт. Среди его пациентов был военный лётчик, получивший ранение глаз осколками плексигласа разбившегося фонаря кабины самолета. Нахождение в глазу осколков не вызывало никаких негативных реакций. Так появилась идея изготовления искусственных хрусталиков глаза из плексигласа – полиметилметакрилата. Первую операцию имплантации искусственного хрусталика глаза Гарольд Ридли выполнил 8 февраля 1950 г. Коллеги, профессиональное сообщество начали травить и бойкотировать Ридли за его изобретение. Это продолжалось более 30 лет, но в итоге пришло заслуженное признание. 9 февраля 2000 г., в полувековой юбилей операции, королева Елизавета II посвятила 92-летнего Ридли в рыцари. К тому времени он с трудом мог опуститься перед королевой на колено и совсем оглох. Когда сэра Гарольда Ридли спросили, какие слова произнесла Елизавета II при этом обряде, он ответил: «Я ни черта не расслышал».

    Святослав Николаевич Фёдоров – легендарная личность и эпоха в офтальмологии. Именно он и никто другой подхватил эту, мягко говоря, спорную и неоднозначную тематику имплантации ИОЛ, решил ряд сложных вопросов, так и оставшихся не решенными Ридли, создал технологию и довёл её до уровня мирового признания, когда ни одна операция по удалению катаракты на сегодняшний день не заканчивается без имплантации интраокулярной линзы. Операция из единичных у Ридли перешла в массовую. С.Н. Фёдорову пришлось преодолеть невероятные препятствия для достижения цели. Не давали, не пускали, убивали экспериментальных кроликов; чуть было не лишили врачебного диплома. Но надо было быть Фёдоровым, чтобы победить. Известные слова А. и Б. Стругацких: «Для того чтобы проходить сквозь стены, нужны три условия: видеть цель, верить в себя, не замечать препятствий», – в высшей степени относятся к академику С.Н. Фёдорову. На базе идеи имплантации ИОЛ и других прогрессивных технологий был создан научно-исследовательский институт, позже – МНТК «Микрохирургия глаза». Многие замечательные идеи, изобретения так и не доходят до уровня широкого использования, потому что их не смогли отстоять и «пробить». Фёдоров обладал этой необходимой пробивной силой. Прогрессивная идея имплантации ИОЛ после удаления катаракты в итоге завоевала мир. И, как часто бывает, новое проходит три стадии: I – то, что вы предлагаете – полный бред, и далее следуют критика, насмешка, гонение. II – это и так все знают – признание. III – мы были первыми, кто это сказал/сделал! Ну и истина проходит также через три стадии: сначала ее высмеивают, потом ей яростно сопротивляются, и, наконец, принимают как очевидное.

    Имя С.Н. Фёдорова неразрывно связано с еще одной невероятно важной для катарактальной хирургии и воплощенной в жизнь революционной идеей: оперировать с использованием микроскопа, микрохирургического инструментария и сидя, с упором для рук. Это был новый качественный уровень – началась эра микрохирургии! Произошёл стремительный взлёт отечественной и мировой офтальмологии, бурное развитие отрасли, ставшей благодаря Фёдорову яркой, наукоёмкой и престижной.

    Заслуги С.Н. Фёдорова получили признание во всём мире. Он – Герой Социалистического Труда (1987 г.), академик РАМН, член-корреспондент РАН, заслуженный изобретатель, член международных обществ и редколлегий, лауреат престижных премий и даже баллотировался в 1996 г. в кандидаты на пост Президента России. Он признан «Выдающимся офтальмологом XX века» (Международный конгресс, Канада, 1994 г.).

    Сегодня, как отклик тех давних времен и первой жесткой интраокулярной линзы, имеется широчайший спектр ИОЛ, изготовленных из различных материалов, и они постоянно совершенствуются. Эластичный искусственный хрусталик можно свернуть в трубочку и имплантировать через крошечный разрез. Среди интраокулярных линз есть и мультифокальные, наделённые несколькими фокусами и позволяющие пациентам обходиться после операции без очков, при этом хорошо видеть как вдаль, так и вблизи.

    Современные операции по удалению катаракты проводятся с использованием фемтосекундного лазера, становятся роботоассистированными. Очень важен правильный расчёт оптической силы искусственного хрусталика, его положение в глазу. Современные технологии с успехом помогают справиться со всеми задачами. Также в наши дни катарактальная хирургия стала персонализированной и рефракционной. Помимо непосредственно удаления катаракты в процессе операции исправляются имеющиеся у больного близорукость, дальнозоркость, астигматизм (рис.). Сегодняшний день – это применение катарактально-рефракционных комплексов приборов для хирургии катаракты, включая навигационно-диагностические системы и специализированные микроскопы. Пребывание в стационаре составляет 1–2 дня, зачастую операция выполняется как амбулаторная. Не исключено, что в будущем операция будет полностью выполняться роботом, а на хирурга лягут функции управления и контроля