Офтальмологические проявления на заднем отрезке глаза после коронавирусной инфекции

    

    Введение

    Вспышка коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 вызвала 667 миллионов случаев заболевания. COVID-19 – это тяжелая острая респираторная инфекция, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус поражает в первую очередь дыхательную систему и вызывает от легких признаков респираторной инфекции до тяжелого течения острого респираторного дистресс-синдрома. В литературе все чаще встречаются данные о множественных офтальмологических проявлениях как на переднем, так и на заднем отрезке глаза в виде микроангиопатии сетчатки, интраретинальных геморрагий, ретинита, нейроретинопатии, тромбоза центральной вены сетчатки, центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) и появление макулярной неоваскуляризации (МНВ) [3, 6, 8]. О глазных проявлениях при коронавирусной инфекции сообщалось в различные периоды заболевания как в острой, так и после клинического выздоровления. По данным ряда авторов, оценивших ретроспективно глазные проявления COVID-19, сообщили, что распространенность составляет от 2 до 32 % [5, 10]. В последнее время вызывает все больший интерес данные о вовлечении в патологический процесс заднего отдела глазного яблока на фоне протекания COVID-19 и после полного выздоровления [9]. Имеется несколько причин возникновения офтальмологических проявлений. Первая – цитопатологическое действие непосредственно самой вирусной инфекции, вторая – побочное действие фармакологической терапии, проводимой при лечении COVID-19. А третья – длительная госпитализация и интенсивная терапия, и возможность присоединения внутрибольничной инфекции [3, 4].

    После перенесенной коронавирусной инфекции необходимо активное динамическое наблюдение, что позволяет своевременно обнаружить патологические изменения, требующие лечения, и может привести к более высоким функциональным показателям.

    Цель

    Представить клинические случаи постковидных офтальмологических проявлений на заднем отрезке глазного яблока.

    Материал и методы

    В данной работе представлены клинические случаи офтальмологических проявлений на заднем отрезке глаз, развившихся после перенесенной коронавирусной инфекции через несколько недель после клинического выздоровления. Пациенты наблюдались и получали офтальмологическое лечение в условиях Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России в течение длительного периода (2021–2022 гг.). Всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию переднего отрезка, а также офтальмоскопию с бесконтактной линзой Volk 78D, оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны и ОКТ в режиме ангио (DRI OCT Triton plus, Япония).

    Клинический случай 1. Больная А., 68 лет, в августе 2021 года обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза известно, что снижение зрения отмечает в течение четырех недель после выздоровления от коронавирусной инфекции. Из общего анамнеза: больная перенесла вирусное заболевание COVID-19 в июле 2021 года в течение месяца, имелись катаральные явления. Из специфического лечения был назначен кардиомагнил в дозе 75 мг в сутки и симптоматическое лечение COVID-19. Из хронических заболеваний имеется артериальная гипертензия.

    Объективно: при осмотре МКОЗ составила 0,6. Показатели пневмотонометрии 17 мм рт. ст. Офтальмоскопия правого глаза – рефлекс в макуле отсутствует, визуализируется отек. Границы ДЗН четкие. По ходу верхне-височной сосудистой аркады – интраретинальные кровоизлияния в виде штрихов и мазков (рис. 1 а). На ОКТ правого глаза от августа 2021 года определяется утолщение сетчатки парафовеолярно за счет средних и мелких кист (рис. 1 б). На основе клинической картины выставлен диагноз: посттромботическая ретинопатия правого глаза. Больной назначено проведение панретинальной коагуляции сетчатки (ПРКС), субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ Navilas 577s) в области макулярного отека правого глаза, введение препарата «Озурдекс» и консультация гематолога. Через 1 месяц после лечения отмечалась, по данным ОКТ, положительная динамика со снижением высоты отека (рис. 1 в), МКОЗ составила 0,8.

    Клинический случай 2. Больная Ц., 73 года, обратилась в январе 2022 г. с целью планового осмотра. Из анамнеза известно, что пациентка перенесла вирусное заболевание COVID-19 в ноябре 2021 года в тяжелой форме с двухсторонней пневмонией в течение месяца. Получала лечение в виде антибиотикотерапии, гормональной терапии в виде дексаметазона и антикоагулянтов (Эликвис по схеме). Из хронических заболеваний имеется инсулинонезависимый сахарный диабет около 5 лет.

    Объективно: при осмотре МКОЗ составила 0,2 на оба глаза; обусловлено катарактой. Показатели пневмотонометрии на правый и левый глаз: 19 и 20 мм рт. ст. Офтальмоскопия обоих глаз – визуализировались множественные интраретинальные кровоизлияния монетовидной формы, расположенные на средней периферии. Макулярная область без особенностей (рис. 2 а, 2 б). Данные изменения на сетчатке характерны при применении антикоагулянтов и требуют динамического наблюдения.

    Клинический случай 3. Больная У., 59 лет, обратилась в декабре 2021 года с жалобами на искажение перед левым глазом, которое появилось в ноябре 2021. Из офтальмологического анамнеза: макулодистрофия обоих глаз, друзы макулярной области с декабря 2020 года, МНВ не регистрировалась (рис. 3 а). Из анамнеза известно, что пациентка перенесла вирусное заболевание COVID-19 в августе 2021 года в тяжелой форме в течение месяца. Пациентка получала лечение в виде антибиотикотерапии, гормональных препаратов, антикоагулянтов (эликвис по схеме). Хронические заболевания в анамнезе отрицает.

    Объективно: при осмотре – МКОЗ 0,05. Показатели пневмотонометрии 18 мм рт. ст. Офтальмоскопия левого глаза – парафовеолярно проминирующий очаг округлой формы с нечеткими границами, отграниченный дуговым рефлексом с кровоизлияниями (рис. 3 б). По данным ОКТ в режиме ангио регистрируется МНВ (рис. 3 в). На основании проведенного обследования выставлен диагноз: макулярная неоваскулярная мембрана левого глаза. Рекомендовано интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза в связи с проявлением активности.

    Клинический случай 4. Больной П., 41 год, обратился в декабре 2021 г. с жалобами на пятно перед левым глазом, которое появилось в ноябре 2021-го в период лечения коронавирусной инфекции в стационаре. Из анамнеза известно, что пациент перенес вирусное заболевание COVID-19 в ноябре 2021 года в тяжелой форме с двухсторонней пневмонией. Пациент получал лечение в виде антибиотикотерапии, больших доз гормональных препаратов (дексаметазон в виде инфузий), антикоагулянтов. Хронические заболевания в анамнезе отрицает.

    Объективно: при осмотре МКОЗ составила 0,8. Показатели пневмотонометрии 17 мм рт. ст. При офтальмоскопии левого глаза выявлена обширная зона отслойки нейроэпителия в макулярной области, захватывающая среднюю периферию по ходу нижневисочной сосудистой аркады в виде проминирующего очага, овальной формы с нечеткими границами (рис. 4 а). Макулярный рефлекс отсутствовал. На ОКТ от декабря 2021 г. определяется высокая отслойка нейроэпителия сетчатки в макулярной области, переходящая на среднюю периферию в нижнем квадранте. Высота отслойки нейроэпителия парамакулярно составила 1066 мкм (рис. 4 б). Субфовеолярная толщина хориоидеи левого глаза 479 мкм, правого глаза 400 мкм. При ОКТ в режиме ангио макулярной зоны левого глаза признаков МНВ не выявлено. На основании проведенного обследования выставлен диагноз: ЦСХ левого глаза. Пациенту назначено и проведено лечение СМИЛВ Navilas 577s в области отслойки нейроэпителия левого глаза. Через 1 месяц отмечалась, по данным ОКТ, положительная динамика полное прилегание отслойки нейроэпителия (рис. 4 в). МКОЗ составила 1,0.

    Результаты и обсуждения

    Представленные клинические случаи постковидных офтальмологических проявлений позволяют продемонстрировать разные проявления глазных осложнений на заднем отрезке глаза.

    Посттромботическая ретинопатия наблюдается у пациентов в возрасте старше 50 лет, имеющих в анамнезе сопутствующую патологию в виде аритмии и артериальной гипертензии. Интраретинальные кровоизлияния в сетчатку были случайной находкой у пациентов, которые ранее перенесли COVID-19 и получали антикоагулянтную терапию.

    Авторы описывают связь COVID-19 на сосудистую систему, которое выражается в прямом повреждающем действии вируса SARS-CoV-2 на сосудистый эндотелий, приводящим к его дисфункции, а также в развитии гиперкоагуляции вследствие эндотелиальной дисфункции, в результате чего происходят ретинальные изменения [2–4]. Появление активной МНВ развилось с существующей сухой формой возрастной макулярной дегенерации, что представлено в нашем клиническом случае и по данным литературы [1, 2, 8].

    В литературе описывают, что одним из основных факторов проникновения SARS-CoV-2 в клетку-хозяина является рецептор ACE2. Он широко встречается в комплексе пигментного эпителия сетчатки, и его считают пусковым механизмом в развитии ЦСХ [7].

    Заключение

    На основании нашего клинического опыта и по данным других авторов, при офтальмологическом осмотре пациентов в условиях пандемии COVID-19 можно предположить, что имеются офтальмологические проявления коронавирусной инфекции на заднем отрезке глазного яблока. Необходимо обращать внимание на жалобы со стороны органа зрения не только у пациентов с COVID-19 на ранних стадиях заболевания, но и в ближайшие месяцы после выздоровления, а также рекомендовать выполнение ОКТ сетчатки, особенно пациентам, у которых ранее был поставлен диагноз ЦСХ, посттромботическая ретинопатия и макулодистрофия. Наши клинические наблюдения подчеркивают необходимость детального изучения патогенеза, клиники и методов лечения глазных осложнений, связанных с COVID-19, что в дальнейшем поможет сохранять зрение и здоровье наших пациентов.