Офтальмологические проявления при неспецифическом язвенном колите (клинический случай)

     Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона, были и остаются одной из самых серьёзных проблем в гастроэнтерологии. Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, по тяжести течения, развитию осложнений и частоте летальных исходов они занимают одну из лидирующих позиций [1].

    Неспецифический язвенный колит – хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника. Частота встречаемости составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться [2]. Болеют в основном люди молодого трудоспособного возраста (в среднем возраст манифестации заболевания составляет 20–30 лет) [3], среди женщин заболевание встречается несколько чаще, чем у мужчин – 2,2:1. Нередко оно встречается в европейских странах и Соединённых Штатах, причём чаще, чем в странах Азии и Ближнего Востока [4, 5].

    Для офтальмологии это заболевание представляет не меньший интерес, так как является причиной развития различных неинфекционных глазных заболеваний. По данным отечественных и зарубежных источников, частота встречаемости офтальмопатологии при НЯК колеблется от 1 до 10% [6]. К основным глазным проявлениям относят: эписклерит (29%), склерит (18%), увеит – 17% (передний – 60%, панувеит – 30%), причём он носит рецидивирующий характер и в 50% случаев сопровождается развитием гипопиона [7]. Также стоит отметить, что обострение увета, как правило, сопровождается обострениями и основного заболевания (в 78,5% случаев) [8]. По данным ряда исследований, риск развития воспаления сосудистой оболочки глаза увеличивается до 33% при наличии симптомов поражения суставов [5]. К другим глазным проявлениям можно отнести кератопатию, васкулиты сетчатки, мультифокальный хориоидит, неврит, окклюзии сосудов сетчатки [5]. Орбитальные проявления (миозит, дакриоаденит, поражение орбитальной клетчатки) относятся к наиболее редким и носят спорадический характер, поэтому оценить частоту их встречаемости очень сложно [9]. Глазные проявления НЯК могут развиться раньше, чем появится симптоматика основного заболевания [5]. Все вышеприведённые данные определяют актуальность рассматриваемого нами вопроса.

    Ниже представлен клинический случай поражения глаз и орбиты при неспецифическом язвенном колите, где мы оценили особенности течения заболевания и лечения в ходе динамического наблюдения.

    Под нашим наблюдением находилась пациентка, 59 лет. По данным анамнеза заболевания, она предъявляла жалобы на частые субконъюнктивальные кровоизлияния на правом глазу с марта 2017 года, после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). К офтальмологу не обращалась. 4.12.2017 – появились боли, покраснение на правом глазу, осмотрена по месту жительства, выставлен диагноз – передний увеит. Были рекомендованы инстилляции диклофенака 0,1% и дексаметазона 0,1% по 1 капле 4 раза в день (р/д), фенилифрина 5% + тропикамида 0,8% по 1 капле 2 р/д, парабульбарно сделана инъекция препарата Кеналог (0,5 мл). На фоне данного лечения отмечалась слабоположительная динамика. 16.12.2018 – появился отёк верхнего века, и усилилась болезненность глаза. В течение 3 дней отёк продолжал нарастать, и пациентка была госпитализирована в офтальмологическое отделение ОКБ № 3 г. Челябинска.

    При поступлении в стационар был выставлен диагноз – псевдотумор правой орбиты с преимущественным поражением наружных мышц глаза. Передний увеит правого глаза. Возрастная макулярная дегенерация, «сухая» форма обоих глаз.

    По данным предоставленной медицинской документации (амбулаторной карты) выяснилось, что пациентка с 2016 года страдает диспепсическими расстройствами, после полного клинического обследования в гастроэнтерологическом отделении ЧОКБ (апрель-май 2017 года) ей был выставлен диагноз: язвенный колит с тотальным поражением толстого кишечника, хроническое рецидивирующее течение, обострение, тяжёлое течение, минимальная степень активности (по Трулав – Виттс 1) на фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Пседополипоз толстой кишки. Осложнение основного диагноза – вторичная тромбоцитопения, сочетанная анемия лёгкой степени тяжести геморрагический синдром (кожа, слизистые), вторичный гиперкортицизм. Сопутствующие заболевания – первичные гипотиреоз, субкомпенсация в сочетании с многоузловым зобом 1 ст.; гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4; хронический билиарнозависимый панкреатит вне обострения.

    Получала терапию метипредом, начиная с 50 мг в сутки с постепенной отменой препарата по стандартной схеме. На данный момент базисная терапия – сульфасалазин 500 мг по 2 таблетки 3 раза в день, суппозитории – салофальк 500 мг 3 раза в неделю, метронидазол 250 мг 2 таблетки 3 р/д в комбинации с ципрофлоксацином по 500 мг 2 р/д 7 дней каждые 3 месяца. Последнее обострение отмечалось в сентябре 2017 года.

    Объективный статус: Visus OD=0,1 sph+0,75 D=0.2; Vis OS=0,7 sph-0,75 D=1,0; ВГД ОU=17 мм рт.ст.

    Правый глаз (OD) – веки отёчные, мягкие при пальпации, кожа гиперемирована. В наружной области верхнего орбитального края пальпация болезненная, в средней трети верхнего века определяется уплотнение. Движение глазного яблока ограничено во всех направлениях, экзофтальм, хемоз, на роговице единичные мелкие преципитаты, передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок=4,0 мм (лёгкий медикаментозный мидриаз), реакция на свет отсутствует, задние синехии на 12:30, 3, 4 и 9 часах, на передней капсуле хрусталика – пигмент, в хрусталике – субкапсулярные помутнения, рефлекс розовый. Левый глаз (OS) – придаточный аппарат и передний отрезок глазного яблока без особенностей. На глазном дне обоих глаз в макулярной области офтальмоскопируются друзы, в остальном – без патологических изменений.

    Ультразвуковое исследование: правый глаз: передне-задняя ось (ПЗО) – 24,3 мм, передняя камера – 2,6 мм, хрусталик – 3,9 мм, внутренние оболочки – 1,6 мм, прилежат; стекловидное тело – прозрачное, толщина склеры в задних отделах – 0,5 мм, высота орбитальной клетчатки – 21,3 мм, толщина прямых мышц: внутренней – 5,2 мм, нижней – 5,6 мм, наружной – 7,4 мм, верхней – 4,8 мм. Слёзная железа – 16,3×16,0 мм. Левый глаз: ПЗО – 23,9 мм, передняя камера – 2,9 мм, хрусталик – 4,0 мм, внутренние оболочки – 1,1 мм, прилежат. Стекловидное тело прозрачное, толщина склеры в задних отделах – 0,5 мм, высота орбитальной клетчатки – 14,1 мм, толщина прямых мышц: внутренней – 4,7 мм, нижней – 3,6 мм, наружной – 6,0 мм, верхней – 4,1 мм, слёзная железа 16,7×15,8 мм.

    Общий анализ крови: тромбоцитопения (63×109/л), лейкоцитоз (10,1×109/л), лимфоцитоз (41%). В общем анализе мочи, биохимическом исследовании крови, рентгенограммах крестцово-подвздошных сочленений, придаточных пазух – патологии не выявлено.

    По данным анамнеза, локального статуса, результатам проведённого обследования – выставлен окончательный диагноз: диффузный псевдотумор орбиты с поражением наружных прямых мышц и ретробульбарной клетчатки в сочетании со склероувеитом правого глаза на фоне неспецифического язвенного колита.

    Проведён курс противовоспалительной терапии, включающий системное применение стероидов, начиная с внутривенного капельного введения препарата (дексаметазона) в виде пульс-терапии по 32 мг № 3, с последующим переходом на пероральный приём Преднизолона 30 мг с постепенным снижением дозы. Лечение увеита: дексаметазон 0,1% и диклофенак 0,1% по 1×4 р/д, парабульбарно (п/б) дексаметазон 0,4% по 0,5 мл № 10, инстилляции мидриатиков (циклопентолат 1%). После курса лечения наблюдалось улучшение – исчезновение экзофтальма, хемоза, отёка век, восстановление подвижности глазного яблока; симптомы склероувеита, в основном, были купированы.

    7.01.2018 – вновь появились жалобы на боли, слёзотечение, светобоязнь и снижение зрения в правом глазу. На момент осмотра пациентка закапывала броксинакх 1 р/д, дексаметазон 0,1%×3 р/д, принимала Метипред по 2 таблетки в сутки.

    Объективно: Visus OD=0.2 н/к; ВГД=20 мм рт.ст. OD – веки умеренно отёчные, мягкие при пальпации, кожа слабо гиперемирована. Движение глазного яблока сохранено во всех направлениях. Имеется цилиарная болезненность и выраженная смешанная инъекция глаза, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, во влаге её – воспалительные клетки ++, зрачок сужен до 2,0 мм, имеется круговая задняя синехия, в области зрачка – плёнка экссудата, реакция на свет отсутствует, в хрусталике – субкапсулярные помутнения, рефлекс тускло-розовый, ослаблен. Офтальмоскопия глазного дна затруднена из-за экссудативной плёнки. OS – состояние прежнее.

    Проведён повторный курс противовоспалительной терапии. На фоне лечения экссудат рассосался, но сохранялась круговая задняя синехия (рис. 1 и 2).

    При повторном осмотре через месяц – жалоб нет, общее состояние стабильное. Учитывая тяжёлую форму заболевания, тотальное поражение толстого кишечника и отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения, пациентке планируется коррекция терапии препаратом адалимумаб (Хумира), представляющим собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG человека.

    Заключение

    Приведённый клинический случай демонстрирует разнообразие и тяжесть клинических проявлений поражения органа зрения при неспецифическом язвенном колите. Он также подтверждает взаимосвязь между тяжестью поражения кишечника и глазными симптомами заболевания. Увеит носит хронический характер, требует системной терапии и совместного лечения с гастроэнтерологами.