Рис. 1. Гамартома сетчатки ребенка В. с туберозным склерозом в возрасте 2 мес.
Рис. 2. Ультрасонограмма левого глаза ребенка В., возраст 2 мес.
Туберозный склероз встречается в основном в детском и подростковом возрасте с частотой 1:10000. При этом если у новорожденных частота выявления этого заболевания 1:6000, у детей до 5 лет – 1:15000, то у взрослых гораздо реже – 1:40000.
Ниже представлен клинический случай туберозного склероза.
Ребенок В., 2014 г.р., впервые обратился в Уфимский НИИ глазных болезней в возрасте 2-х мес. Из анамнеза известно, что пациент родился доношенным с массой тела 4100 грамм, от третьей беременности, первых родов. Беременность у мамы протекала на фоне гестоза легкой степени и внутриутробной гипоксии плода. При ультразвуковом исследовании органов малого таза на сроке беременности 32 недели у плода были обнаружены новообразования в сердце. С 8-го дня жизни у ребенка после пробуждения появились приступы по типу инфантильных спазмов до 5-7 серий в день, по 8–10 спазмов в серии.
После обследования кардиологом и неврологом, по данным эхокардиограммы (в толще миокарда, в полости левого предсердия, левого и правого желудочков, в области корня аорты множественные образования – рабдомиомы), магнитно-резонансной томографии головного мозга (субэпендимальные узелковые образования, выбухающие в просвет желудочка, размерами от 1 до 3 мм в передних рогах и телах боковых желудочков), ребенку был установлен диагноз туберозного склероза со множественными рабдомиомами в сердце, симптоматической генерализованной эпилепсии и рекомендована консультация офтальмолога.
При первичном офтальмологическом осмотре пациент взгляд фиксирует, за игрушками следит, движения глазных яблок в полном объеме, угол девиации 0° по Гиршбергу. При биомикроскопии обоих глаз: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. При офтальмоскопии правого глаза диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый с четкими границами, артерии сетчатки сужены, вены слегка полнокровны, макулярная область чистая, сетчатка прилежит. При офтальмоскопии левого глаза ДЗН бледноват с четкими границами, артерии сетчатки сужены, вены полнокровны, в нижне-носовом секторе визуализируется округлый очаг серого цвета с нечеткими границами, проминирующий над сетчаткой (рис. 1).
На ультрасонограмме левого глаза стекловидное тело акустически прозрачно, в области ДЗН определяется проминирующий участок размером 1,57 х 2,6 мм. Ретробульбарная область без патологии. Канал зрительного нерва нормальный (рис. 2).
На основании результатов проведенных нами исследований с выявлением на сетчатке левого глазного яблока новообразования, а также данных анамнеза установлен клинический диагноз: гамартома и ангиопатия сетчатки левого глаза, туберозный склероз.
Результаты и обсуждение. Первое описание клинических симптомов ТС было дано Rayer O. (1835). Это заболевание имеет доминантный характер наследования. Наследственная природа ТС была подтверждена при молекулярно-генетических исследованиях, когда был установлен ген, кодирующий белок гамартин (1-го типа – TSC1), локализующийся на участке 34 длинного плеча 9-й хромосомы, и ген, кодирующий белок туберин (2-го типа – TSC2), локализующийся на участке короткого плеча 16-й хромосомы. Ключевым звеном патогенеза ТС является процесс активации пути сигнальной передачи PI3K/Akt/mTOR, приводящий к росту и пролиферации клеток в результате повреждения генов TSC1/2, которые в норме представляют собой естественные гены-супрессоры опухолевого роста.
Gomez M.R. (1988) предложил рассматривать в качестве облигатных для ТС семь диагностических признаков: субэпендимальные глиальные узлы, кортикальные туберы, ангиофибромы лица, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки лба или скальпа, множественный амилоидоз почек, гамартомы сетчатки (ГС). Наличие даже одного из этих признаков дает основание поставить диагноз туберозного склероза.
Офтальмологические проявления включают ангиофибромы век, субконъюнктивальные узелки, колобомы радужки, хориоидеи и диска зрительного нерва, нарушения пигментации радужки и глазного дна, атрофию зрительного нерва, помутнение хрусталика. Более чем у 50% больных с ТС обнаруживают ГС как одно-, так и двусторонние [3, 9]. У некоторых больных ГС могут быть первым и единственным клиническим проявлением этого заболевания [2, 7].
Существуют три типа ретинальных гамартом. Гамартомы первого типа представляют собой полупрозрачные плоские округлые образования с гладкой поверхностью, которые диагностируют у 55-70% больных [4, 9]. Гамартомы второго типа – более крупные, проминирующие блестящие многоузелковые образования сетчатки, часто содержащие кальций, размером от 0,5 до 4,0 РД (радиус диска зрительного нерва), высотой 2,0-2,2 мм выявляют в 46-55% случаев. В 80% случаев они располагаются около диска зрительного нерва или вдоль его края и напоминают гигантские друзы. Гамартомы 3-го типа встречаются в 14% случаев и объединяют признаки гамартом 1-го и 2-го типов. У 30-35% пациентов на одном глазу могут развиться несколько гамартом различного типа [4].
Для всех типов гамартом характерен эндофитный рост. Гистологически их структура представляет собой сеть глиальных астроцитов и кровеносных сосудов, локализующихся в наружных или внутренних слоях сетчатки. Гамартомы могут подвергаться кистозной дегенерации с формированием гиалиновых и кальциевых включений. Описаны единичные случаи спонтанного регресса гамартом сетчатки [5]. Крайне редко выявляют гигантоклеточные астроцитомы сетчатки, диаметр которых достигает 5-6 РД, высота – 4 мм. Они, как правило, локализуются в перипапиллярной области [2, 8].
При ГС могут возникать осложнения, сопровождающиеся выраженным снижением зрения, такие как субретинальная экссудация, макулярный отек, кровоизлияние в стекловидное тело и неоваскулярная глаукома. Наиболее часто указанные осложнения характерны для гамартом 1 типа. Дифференциальную диагностику ГС необходимо проводить с ретинобластомой и меланомой хориодеи.
У 37-39% больных ТС выявляют депигментацию на глазном дне в виде округлых очажков диаметром от 0,1 до 1,5 РД, которые располагаются на средней периферии, реже – в макуле и заднем полюсе. У 9% больных наблюдается солитарная или мультифокальная форма гипертрофии пигментного эпителия сетчатки [5].
Диагностика гамартом основана на данных соматического и офтальмологического обследования, генетического исследования. Как правило, гамартомы не влияют на центральное зрение, поэтому лечение проводят только при осложнениях (гемофтальм, отслойка сетчатки и др.). При развитии серозной или экссудативной отслойки сетчатки целесообразно применение ингибиторов карбоангидразы, лазеркоагуляции сетчатки или фотодинамической терапии [10].
Ввиду сохранения зрительных функций и отсутствия показаний к лечению в данном случае ребенок оставался в течение 1 года под наблюдением офтальмолога. При офтальмологическом осмотре новообразование на сетчатке левого глаза не увеличилось, новые гамартомы не обнаружены.
Выводы. Приведенный клинический случай гамартомы сетчатки при системном туберозном склерозе свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за пациентами с такой офтальмопатологией с целью раннего выявления осложнений и, при необходимости, проведения своевременного лечения.
