Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.7-002 DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2022-3-38-44 |
Гилемзянова Л.И., Бабушкин А.Э.
Офтальмологические проявления SARS-CoV-2
Актуальность
Новая коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19), вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARSCoV-2), в настоящее время является ведущей проблемой здравоохранения и экономики во всем мире [1]. COVID-19, в основном, протекает как инфекция нижних дыхательных путей, однако у инфицированных пациентов возможно поражение и других органов и систем, включая глаза [2]. В настоящей статье представлена информация о поражении переднего и заднего отрезков органа зрения при SARS-CoV-2.
Цель
Представить различные проявления COVID-19 со стороны органа зрения.
Материал и методы
Поиск литературы был выполнен в базе данных PubMed, Google Scholar и eLibrary. Для анализа были взяты исследования, опубликованные в период с 1 января 2020 г. по 1 января 2022 г.
Результаты
SARS-CoV-2 и его тропизм к тканям глаза
Коронавирусы (Coronaviridae, CoV) – это семейство РНК-содержащих вирусов, патогенных для животных и человека [3, 4]. Существует множество представителей семейства CoV, вызывающих ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (Severe acute respiratory syndrome, SARS). Одним из таких представителей является SARS-CoV-2 – возбудитель COVID-19 [3, 6–8]. На сегодняшний день выделяют 5 патогенных штаммов SARS-CoV-2: альфа-, бета-, гамма- дельта- и омикрон-штаммы [4, 5].
Основным путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, кроме того, попадание вируса в организм человека возможно прямым путем при тесном контакте c зараженным человеком или объектом [9, 10]. Другими словами, конъюнктивальная полость пациентов с COVID-19 способна стать источником заражения, поэтому использование защитных средств для глаз офтальмолога при работе с потенциально опасными пациентами является обязательным [11].
Процесс проникновения SARS-CoV-2 представляет собой сложный механизм: на поверхности клеток эпителия дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта шиповидный S-белок оболочки вируса связывается ангиотензин-превращающим ферментом 2 (АПФ2), что запускает каскад патологических реакций, лежащих в основе клинических проявлений COVID-19 или бессимптомного течения [8, 10, 12–14]. Подтверждено, что АПФ2 является первичным рецептором SARSCoV-2 и присутствует также в клетках роговицы и конъюнктивы [15–18]. Интерес вызывает и внутренняя оболочка глаза. Сетчатка представляет собой ткань, которая в высокой степени экспрессирует АПФ2. Эти результаты были подтверждены анализом экспрессии АПФ2 в различных тканях на уровне мРНК [19, 20].
Окулярный тропизм SARS-CoV-2 до конца неясен, в литературе имеются данные и о других молекулярных структурах роговицы, конъюнктивы и сетчатки, которые могут быть вовлечены в процесс проникновения SARS-CoV-2 в организм человека: Фурин, Трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2), Домен дезинтегрина и металлопротеиназы 17 (ADAM17), CD147 (HAb18G, басигин, EMMPRIN), Катепсин L (CTSL), Дипептидилпептидаза-4 (DPP4) [14, 21–28].
Глазные проявления SARS-CoV-2
Пандемия новой коронавирусной инфекции SARSCoV-2, начавшаяся в Китае в конце 2019 года, выявила возможность поражения глаз при данном заболевании. Анализ опубликованных в научной литературе данных, позволил определить частоту офтальмопатологии при COVID-19 в довольно больших пределах: от 0,8 до 31,6 % [11].
Принимая во внимание восприимчивость поверхности глаза к вирусу, было высказано предположение, что первичная вирусная инфекция поверхности глаза может индуцировать местные иммунные или воспалительные реакции [11, 29]. Что касается органа зрения, то это может приводить к таким кратковременным офтальмологическим симптомам, как гиперемия конъюнктивы (из-за расширения сосудов слизистой оболочки глаз) и рефлекторное слезотечение. Причем частота указанных симптомов, как правило, зависит от тяжести заболевания и варьирует от < 1 до 63,6 % случаев. Что же касается непосредственно заболеваний глаз, то именно конъюнктивит является наиболее частым (чаще от 2 до 5 %) офтальмологическим проявлением COVID-19 [30–34]. Согласно данным опубликованного мета-анализа, частота конъюнктивита при COVID-19 составляла в среднем 1,1 %, а у пациентов с тяжелым и нетяжелым течением COVID-19 – 3,0 и 0,7 % соответственно [35].
Исследование слезной жидкости и конъюнктивального секрета возможно было провести методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, однако, уровень обнаружения SARS-CoV-2 в образцах глазной поверхности был низким. Так, Wu P. и соавт. сообщили, что частота обнаружения конъюнктивального SARSCoV-2 составила всего 16,7 % по сравнению с 91,7 % при мазках из носоглотки у пациентов с COVID-19 с глазными проявлениями [30]. Аналогичные результаты были подтверждены Zhou Y. и соавт., причем низкий уровень обнаружения SARS-CoV-2 в образцах глазной поверхности авторы связали с включением пациентов с бессимптомным или легким течением заболевания [36]. В недавнем исследовании, которое включало только пациентов с умеренной и тяжелой формами COVID-19 без поражения глаз, частота обнаружения SARS-CoV-2 в образцах поверхности глаза выросла до 24 % [37]. Это означает, что присутствие SARS-CoV-2 на поверхности глаза, с большой вероятностью, связано с тяжестью заболевания, а отсутствие глазных проявлений не исключает возможности выделения вируса из конъюнктивальной полости или слезной жидкости.
Таким образом, врачи должны быть осторожны в отношении пациентов с признаками воспаления глаза и соблюдать противоэпидемиологические правила при COVID-19, в частности, осмотре пациента с конъюнктивитами [38, 39]. Здесь уместно заметить, что конъюнктивит, вызванный COVID19, чаще всего протекает в виде двустороннего острого фолликулярного воспаления без поражения роговицы и рубцовых изменений слизистой век и похожего на известный аденовирусный, но в ряде случаев в клинике превалирует токсико-аллергическая реакция [40, 41].
В подавляющем большинстве случаев излечение конъюнктивита, связанного с COVID-19, происходило с помощью обычного противовирусного лечения и без последующих глазных или системных последствий [40– 42]. В отдельных исследованиях все же было показано, что конъюнктивит не только может явиться первым признаком инфекции COVID19, протекать длительно, но и привести к серьезным осложнениям в виде частичного симблефарона, хронического дакриоцистита и синдрома сухого глаза [43, 44].
Помимо изолированного конъюнктивита в научной литературе описываются и другие заболевания переднего отрезка глаза, вызванные SARS-CoV-2. В частности, Guo D. и соавт. сообщают о случае кератоконъюнктивита, протекавшего с выраженным отеком нижнего века, хемозом бульбарной конъюнктивы и большим количеством серозного отделяемого. Образцы слезы и секрета конъюнктивы были протестированы на наличие SARSCoV-2, результат оказался положительным [45]. Из других заболеваний переднего отрезка глаза отмечены случаи эписклерита и отторжения трансплантата роговицы у пациентов с COVID-19 [46–48].
Орбита
В педиатрической практике сообщается о случае орбитального целлюлита как клинического признака COVID-19 [49]. Более тяжелые орбитальные осложнения могут возникнуть у пациентов с COVID-19 при сопутствующих системных заболеваниях, в том числе на фоне использования иммунодепрессантов. Ряд авторов сообщают о случаях развития риноорбитального мукормикоза у пациентов с COVID-19 на фоне сахарного диабета (СД), получавших системно антибиотики широкого спектра действия и стероиды. У этих больных при офтальмологическом обследовании выявлялся обширный отек периорбитальной области с некрозом мягких тканей век, экзофтальмом. Со стороны органа зрения отмечались также ограничение при движении глаз, хемоз конъюнктивы и снижение остроты зрения вследствие кератопатии [50–53].
Сосудистая оболочка
B. Benito-Pascual et al. описали у пациента случай конъюнктивита с последующим развитием панувеита и неврита зрительного нерва, что привело к снижению остроты зрения [54]. Клинически увеальный процесс проявлялся снижением прозрачности влаги передней камеры, формированием задних синехий, явлениями витриита, а также отеком зрительного нерва преимущественно в перипапиллярной области и складками сосудистой оболочки(рис. 1). Только через несколько дней у данного пациента появились симптомы, характерные для COVID-19 (сухой кашель, одышка, озноб и т.д.). Развитие двусторонней пневмонии и положительный результат (ПЦР) подтвердили диагноз COVID-19. Авторы предполагают, что возникновение одностороннего панувеита и неврита зрительного нерва может служить начальным проявлением COVID-19. Но пока это остается только гипотезой, необходимы дальнейшие исследования.
Клинический случай двустороннего увеита грибковой этиологии у пациента с артифакией, сопутствующими СД и нарушением уродинамики вследствие хронической инфекции мочевыводящих путей, перенесшего COVID-19, представили А.В. Терещенко и др. [55]. Результаты посева содержимого передней камеры, полученные на 3-й день, показали рост грибов Candida albicans. Было проведено интравитреальное введение вориконазола.
Авторы обращают внимание на то, что терапия COVID-19 предполагает интенсивное применение антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов, а это, как правило, приводит к вторичному иммунодефициту, являющемуся фактором риска развития грибковой инфекции. Особенностью грибкового увеита на начальном этапе является отсутствие специфической клинической картины – процесс протекает по типу эндогенного увеита, имеет волнообразный характер, проявления грибковой инфекции выходят на первый план только через 1–2 недели. При этом использование лечебных доз противогрибковой терапии затруднено в связи с наличием выраженных побочных эффектов препаратов, особенно у пациентов, перенесших COVID-19, из-за тяжести их соматического состояния.
Сетчатка и зрительный нерв
В настоящее время активно изучаются патогенетические аспекты связи COVID-19 с сосудистыми и воспалительными поражениями сетчатки и зрительного нерва. Одним из триггеров нарушения кровотока в сосудах глаза может стать снижение перфузионного давления, наблюдаемое в острый период инфекционного процесса как в связи с особенностью его клинического течения, так и со спецификой проводимых лечебных мероприятий. В качестве механизма поражения сосудистой стенки в постинфекционном периоде рассматривается ее вторичное аутоиммунное воспаление. В качестве ассоциированной с коронавирусной инфекцией был представлен клинический случай нетипичной (что, возможно, и объясняется сопутствующим аутовоспалительным процессом) передней ишемической нейрооптикопатии [56]. При COVID-19 на ОКТ-снимках (оптическая когерентная томография) сетчатки(рис. 2 b–d)были зарегистрированы гиперрефлективные изменения на уровне ганглиозных клеток и внутренних плексиформных слоев [57]. При осмотре глазного дна (рис. 2а) выявлены «ватные пятна» и микрокровоизлияния вдоль сосудистой аркады сетчатки, свидетельствующие об ишемических изменениях, а также твердые экссудаты и кровоизлияние в форме пламени. Несмотря на наличие изменений на сетчатке, у этих пациентов отсутствовали зрительные нарушения [57–59].
Одним из наиболее часто описываемых проявлений COVID-19 со стороны сетчатки, приводящих к резкому снижению зрения, является окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС). Интересно, что в опубликованных на эту тему статьях отмечено, что среди пациентов с COVID-19 и ОЦВС только один пациент страдал артериальной гипертензией и ожирением. Данные клинических проявлений ОЦВС и инструментальных методов исследований (флюоресцентная ангиография и ОКТ) у больных с COVID-19 не показали специфичных признаков, протекали так же, как и ОЦВС у пациентов с отсутствием COVID-19.
Пациенты с COVID-19 находятся в прекоагулянтном состоянии, о чем свидетельствуют повышенные уровни D-димера, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и цитокины, независимо от наличия общих системных состояний, таких как гипертония, диабет или дислипидемия. Гипоксия у пациентов с пневмонией может индуцировать эндотелиальные клетки к высвобождению тканевого фактора и запустить внешний каскад коагуляции. Высокие дозы стероидов могут помочь нормализовать маркеры воспаления и показатели свертывания крови. У пациентов с системными сопутствующими заболеваниями с тяжелым течением COVID-19 следует предпринять раннюю антикоагулянтную терапию [2, 60]. Имеется сообщение о развитии окклюзии вен сетчатки (ОВС) у молодого пациента, формирование которой не было обусловлено гиперкоагуляционным синдромом [61]. Авторы не исключают, что COVID-19 в данном случае явился отягощающим фактором у пациента с генетической предрасположенностью к сосудистым заболеваниям.
В научной литературе описывается другая сосудистая патология глазного дна, приводящая к резкому безболезненному снижению зрения вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС). В двух описанных случаях у пациентов с COVID-19 и ОЦАС были повышены маркеры воспаления, включая IL-6, С-реактивный белок, ферритин, фибриноген и D-димер [62, 63].
Gupta A. и соавт. сообщают об угрожающем зрению атипичном остром некрозе сетчатки, вызванном вирусом Varicella-Zoster, который возник у пациентов с COVID-19, получавших иммунодепрессанты [64].
Нейроофтальмология
В зарубежных исследованиях также сообщалось о нейроофтальмологических проявлениях COVID-19 [65]. SARSCoV-2 может привести к офтальмоплегии, диплопии, параличу черепных нервов, острой потере зрения и нарушению реакции зрачка, как описано в следующих случаях.
Синдром Миллера – Фишера, характеризующийся триадой –офтальмоплегией, атаксией и арефлексией – также, по мнению некоторых исследователей, может быть связан с COVID-19. Он представляет собой вариант синдрома Гийена – Барре, определяемый как острая периферическая невропатия после воздействия различных вирусных, бактериальных или грибковых инфекций. У пациентов с COVID-19 было зарегистрировано классическое развитие синдрома Миллера – Фишера, улучшение в лечении которого было отмечено после терапии иммуноглобулином [66, 67].
Также сообщалось о диплопии и офтальмоплегии вследствие паралича черепных нервов у пациентов с COVID-19. Dinkin M. и соавт. сообщили о случае одностороннего паралича глазодвигательного нерва после развития COVID-19, а Falcone M. и соавт. описали случай одностороннего паралича отводящего нерва с МРТ-признаками атрофии латеральной прямой мышцы у пациента через 5 недель после развития COVID-19 [68, 69]. Аналогичные проявления офтальмоплегии вследствие паралича черепных нервов были зарегистрированы и в других исследованиях, причем, согласно им, более или менее полное выздоровление стало возможно только после достаточно длительного лечения и восстановления пациентов после COVID-19 [70–72]. Наконец, в литературе упоминается о случае редкой патологии – тоническом зрачке Ади, который развился у пациента вследствие нейротропного эффекта COVID-19. Это предположение, однако, требует убедительных доказательств [73].
Новая коронавирусная инфекция может стать мощным триггером воздействия на все звенья патогенеза ряда офтальмологических заболеваний, в частности, прогрессирования глаукомы [74].
Следует также сказать, что поражения глаз у детей и взрослых на фоне заражения SARS-CoV-2, хотя в целом не отличаются особой специфичностью и тяжестью, однако в силу еще малой изученности не теряют актуальности [75].
Заключение
Таким образом, орган зрения, в частности, конъюнктива глаза может являться входными воротами для нового коронавируса SARS-CoV-2, обуславливающего развитие COVID-19. Офтальмологические проявления COVID-19 хотя и не являются ведущими по сравнению с поражениями других органов [76], но весьма разнообразны и могут наблюдаться как со стороны переднего, так и заднего отделов глаза, а в ряде случаев даже могут быть первыми клиническими признаками данной инфекции. Учитывая известную эпидемиологическую ситуацию, врачи-офтальмологи должны иметь настороженность о возможных поражениях глаз SARS-CoV-2, чтобы предупредить или, по крайней мере, максимально уменьшить развитие тяжелых осложнений COVID-19.
Информация об авторах
Бабушкин Александр Эдуардович – доктор медицинских наук, заведующий отделом научных исследований Уфимского НИИ глазных болезней, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0001-6700-0812.
Гилемзянова Лейсан Ильшатовна – научный сотрудник отделения офтальмологической и медицинской эпидемиологии Уфимского НИИ глазных болезней, gileisan @gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0583-013X
About authors
Babushkin Alexander Eduardovich – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Scientific Research, Ufa Eye Research Institute, virologicdep@mail.ru , https://orcid.org/0000-0001-6700-0812.
Gilemzyanova Leisyan Ildarovna – Researcher at the Department of Ophthalmological and Medical Epidemiology, Ufa Research Institute of Eye Diseases, gileisan@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0583-013X
Вклад авторов в работу:
А.Э. Бабушкин: концепция и дизайн исследования, консультирование и редактирование
Л.И. Гилемзянова: сбор и обработка материала, написание текста
Contribution of the authors:
A.E. Babushkin: research concept and design, consulting and editing
L.I. Galimzyanov: collecting and processing material, writing text
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Conflict of interest: none.
Поступила: 14.02.2022 г.
Переработана: 21.02.2022 г.
Принята к печати: 21.04.2022 г.
Originally received: 14.02.2022
Final revision: 21.02.2022
Accepted: 21.04.2022
Страница источника: 38
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56557
Просмотров: 5137
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн