Офтальмологические проявления семейного аденоматозного полипоза толстой кишки

    

    Семейный аденоматозный полипоз (САП) – заболевание толстой кишки, характеризующееся наличием множественных полипов из клеток слизистой оболочки, которое в 100% случаев малигнизирует в аденокарциному без своевременного лечения [1]. Заболевание поражает как детей, так и лиц трудоспособного возраста [2, 3]. В большинстве случаев передается по аутосомно-доминантному пути, вовлекая в патологический процесс целые поколения семей [4]. В зависимости от формы САП первые клинические симптомы могут появляться как в раннем детстве, так и подростковом возрасте, а малигнизация в аденокарциному может наступать в возрасте 25–56 лет [2]. Знание семейного анамнеза позволяет отслеживать пациентов с высоким риском развития САП и своевременно проводить им диагностические и профилактические мероприятия в отношении этого заболевания [5]. К сожалению, в 30% случаев САП возникает первично и может долгое время оставаться незамеченным вплоть до появления аденокарциномы толстой кишки [6]. Существуют формы САП, протекающие с внекишечными проявлениями, в том числе и офтальмологическими, выявление которых может послужить сигналом для того, что-бы заподозрить и вовремя диагностировать эту патологию [5, 7].

    Цель

    Описать редкий клинический случай двусторонних офтальмологических проявлений семейного аденоматозного полипоза толстой кишки.

    Материал и методы

    Проведен комплекс мультимодальной визуализации, включающий следующие методы: фоторегистрацию на фундус-камере Visucam 500 (Zeiss, Германия) и педиатрической ретинальной камере RetCam 3 (Clarity, США).

    Клинический случай

    Девочка 13 лет направлена во ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва) с подозрением на новообразование сосудистой оболочки глаза. Активных жалоб она и ее родители не предъявляли. В условиях медикаментозного мидриаза был выполнен осмотр глазного дна обоих глаз, в ходе которого как справа, так и слева были выявлены интенсивно пигментированные очаги (рис. 1), некоторые из них – с нечеткими контурами, напоминающими по форме комету, локализованные в различных секторах глазного дна. Размер очагов варьировался от точечных гиперпигментаций до 1,5 диаметра диска зрительного нерва.

    Учитывая нетипичную картину новообразований, было принято решение об осмотре матери 34 лет, в ходе которого были выявлены подобные пигментированные пятна глазного дна, что и у дочери (рис. 2).

    Сбор анамнеза позволил выявить наличие у матери наследственного заболевания – САП, по причине которого ранее ей была выполнена лапароскопическая колонпроктэктомия. По результатам гистологического исследования был выявлен аденоматоз толстой кишки с дисплазией эпителия низкой и высокой степеней(рис. 3).

    Матери провели генетическое консультирование, в ходе которого была обнаружена мутация в гене APC, в кодоне 1864. О том, что у детей может развиться подобное заболевание, мать не знала.

    Из анамнеза также установлено то, что в семье есть еще один ребенок, девочка 9 лет, которую тоже была осмотрена; в ходе осмотра были обнаружены пигментированные новообразования, как у ее матери и старшей сестры (рис. 4).

    Учитывая наличие у матери САП, всем детям провели генетическое консультирование, в результате которого установлено наличие мутации в гене АРС в кодоне 1864, как и у матери, что подтверждает наличие САП у обоих детей и высокий риск развития аденокарциномы толстой кишки.

    Обсуждение

    САП в большинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному пути. Мутация, запускающая это заболевание, происходит в гене APC, локализованном на большом плече 5-й хромосомы. Этот ген, присутствующий у всех людей, кодирует белок, который выполняет функцию онкосупрессора. Он регулирует деление клеток в тканях, в том числе в толстой кишке [8]. Делеции и/или точечные мутации в гене являются основными формами генетических нарушений [2]. От того, между какими кодонами расположена мутация, зависит форма проявления САП. Выделяют классическую форму, при которой первые клинические признаки появляются в 14–16 лет, а озлокачествление – к 30–40 годам, тяжелую форму, при которой первые симптомы проявляются в раннем детском возрасте, а малигнизация наступает к 18–25 годам, и ослабленную, менее агрессивную форму САП, при которой появление рака возникает к 56 годам [1]. По классическому пути заболевание будет развиваться, в случае если мутация находится между кодонами 437–1249 и 1465–1596, тяжелая форма – между кодонами 1250–1464, ослабленная форма заболевания характерна при наличии мутации между кодонами 0–436 и 1597–2843. Согласно проведенному генетическому исследованию в рассматриваемом клиническом случае у пациентки выявлена мутация в гене APC, соответствующая ослабленной форме заболевания [4].

    Синдром Гарднера (Gardner's syndrome) – вариант САП с внекишечными проявлениями, такими как наличие подкожных фибром, дермоидных кист [9], а также офтальмологических клинических признаков – кист век, орбитальных остеом, наличие пигментных новообразований на глазном дне, которые были выявлены у ребенка и матери ребенка на обоих глазах. Последний признак также ассоциирован с синдромом Тюрко (Turcot's syndrome), который сочетает в себе САП и глиомы центральной нервной системы [10].

    Пигментные новообразования на сетчатке – патогномоничный признак для САП и встречается в 70% случаев у пациентов с САП [10, 11]. При этом при их выявлении наличие САП подтверждается почти в 100% случаев [12]. Стоит отметить то, что характерные пигментные пятна появляются уже во внутриутробном периоде развития, что подтверждается в случае исследования глазного дна у недоношенного младенца [13].

    Учитывая то, что полипы в 100% случаев озлокачествляются в аденокарциному толстого кишечника [2, 6], необходима диагностика заболевания на ранних этапах. Новыявление этого заболевания часто сопряжено с трудностями, главное из которых – его бессимптомное течение. Клиническая картина в виде диспептических расстройств и ректальных кровотечений может проявляться как на стадии созревания полипа, так и на стадии перерождения его в опухоль [2]. В связи с этим важное значение в диагностике приобретает анамнез заболевания и оценка наличия внекишечных проявлений. Детям из групп риска с отягощенной наследственностью по наличию САП рекомендовано проведение офтальмологического обследования и скрининговой колоноскопии с 10-летнего возраста [5]. Нужно подчеркнуть то, что обнаружение пигментных новообразований на глазном дне у таких детей говорит о возможном наличии САП, при этом их отсутствие не исключает наличие этого заболевания [10].

    Особое внимание также необходимо уделить терминологии в отношении пигментных новообразований на сетчатке, ассоциированных с САП. Некоторые авторы обозначают их термином «врожденная гипертрофия пигментного эпителия», который был применен N.P. Blair, C.L. Trempe [11], впервые описавшими связь между САП и пигментными новообразованиями глазного дна. Эти новообразования действительно весьма похожи и могут напоминать мультифокальную форму врожденной гипертрофии пигментного эпителия, однако на самом деле таковыми не являются [7, 14]. Данные пигментные новообразования отличаются гистологически: при врожденной гипертрофии пигментного эпителия пигментные эпителиальные клетки высокие и плотно упакованы сферическими меланосомами по сравнению с клетками, имеющими нормальное строение, у которых меланосомы мелкие и слегка вытянутые по форме [15]. В свою очередь, среди пигментных новообразований, ассоциированных с САП, выделяют три гистологических типа клеток: монослой гипертрофированных клеток, узел клеток пигментного эпителия, расположенный между базальной мембраной ПЭС и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха, и многослойный узел гиперпластических клеток [16]. В работе L. Kasner и соавт. отмечается наличие аномальных гранул пигмента в клетках пигментного эпителия, что указывает на генерализованный дефект меланогенеза [14]. Кроме этого, клинически пигментные новообразования при САП могут иметь вытянутую форму, напоминающую комету, как правило, располагаются на разных участках глазного дна. Для мультифокальной формы врожденной гипертрофии пигментного эпителия характерно секторальное строение [7]. Стоит указать, помимо того, на то, что истинная врожденной гипертрофии пигментного эпителия никогда не сопровождается САП [10].

    Заключение

    Таким образом, наличие хаотично разбросанных пигментных новообразований на глазном дне, имеющих форму кометы, может быть признаком САП.

    Всем пациентам из группы риска, имеющим в семейном анамнезе аденокарциному толстого кишечника, необходимо проводить офтальмологическое обследование в качестве скринингового метода диагностики.

    

    Информация об авторах

    Андрей Александрович Яровой – д.м.н., заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054

    Анастасия Викторовна Котельникова – врач-аспирант, nastzue@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7816-5559

    Вера Андреевна Яровая – к.м.н., врач-офтальмолог отделения офтальмоонкологии и радиологии, verandreevna@gmail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8937-7450

    Ангелина Дмитриевна Матяева – врач-ординатор, matyaeva.lina@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7543-619X

    Екатерина Олеговна Краснова – врач-ординатор, ekaterinamedpro@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5319-4898

    Information about the authors

    Andrey A. Yarovoy – Doct. of Sci. (Med.), Head of the Ophthalmic Oncology and Radiology Department, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054

    Anastasiya V. Kotelnikova – PhD Student, nastzue@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7816-5559

    ;Vera A. Yarovaya – PhD (Med.), Ophthalmologist of Ophthalmic Oncology and Radiology Department, verandreevna@gmail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8937-7450

    Angelina D. Matyaeva – Resident, matyaeva.lina@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7543-619X

    Ekaterina O. Krasnova – Resident, ekaterinamedpro@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5319-4898

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.В. Котельникова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста, оформление списка литературы.

    В.А. Яровая: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, обзор публикаций по теме статьи.

    А.Д. Матяева: написание текста, оформление списка литературы.

    Е.О. Краснова: обзор публикаций по теме статьи, написание текста.

    Author's contribution:

    A.A. Yarovoy: editing, final approval of the version to be published, significant contribution to the concept and design of the work.

    A.V. Kotelnikova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, review of publications on the topic of the article, writing of the bibliography.

    V.A. Yarovaya: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, review of publications on the topic of the article.

    A.D. Matyaeva: review of publications on the topic of the article, writing of the bibliography.

    E.O. Krasnova: writing of the text, review of publications on the topic of the article.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 05.01.2023.

    Переработана: 26.05.2023.

    Принята к печати: 27.06.2023.

    Originally received: 05.01.2023.

    Final revision: 26.05.2023.

    Accepted: 27.06.2023.