Офтальмология от первых лиц. Сателлитный симпозиум компании «Sentiss»

     В рамках XII Российского Общенационального офтальмологического форума, прошедшего 1-3 октября 2019 года, компанией Сентисс был организован симпозиум «Офтальмология от первых лиц».  Фармакологическая компания Сентисс занимает не только лидирующие позиции в России по производству широкого спектра офтальмологических препаратов, но и ведет образовательную деятельность, формирует обучающие программы для врачей и профильных специалистов, а также принимает активное участие в различных российских и международных конференциях, организуя сателлитные симпозиумы, на которых обсуждаются последние тенденции и актуальные проблемы в мире офтальмологии. На этот раз симпозиум был посвящен диагностике, лечению и профилактике заболеваний глазной поверхности. На заседании были рассмотрены схемы лечения конъюнктивитов разной этиологии, передних увеитов, затронуты случаи возникновения ССГ после оперативных вмешательств и алгоритмы рациональной терапии в таких клинических случаях.

    В качестве докладчиков выступали: д.м.н. Майчук Д.Ю. (ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. С.Н. Федорова» МЗ РФ), к.м.н., Яни Е.В. (ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России), д.м.н., профессор Янченко С.В. (кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава).

    Инфекционные заболевания переднего отрезка глаза составляют одну из самых распространенных групп заболеваний в офтальмологической практике. К данной группе заболеваний относятся множественные нозологии, такие как блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты, конъюнктивиты, увеиты и др. (Ю.Ф. Майчук, 2011). Ежегодно за офтальмологической помощью обращается каждый второй гражданин России. По расчётным данным, число больных с воспалительными заболеваниями глаз достигает 18 млн, в том числе больных с конъюнктивитами – 12 млн (Ю. Ф. Майчук, 2011, В.В. Нероев, 2014, Ю.С. Астахов, И.А. Рике, 2007). Значительное число обратившихся к офтальмологу по поводу инфекционных заболеваний конъюнктивы и роговицы — это пациенты молодого, трудоспособного возраста (А.Ю. Куликов, В.Г. Серпик, 2011). На сегодняшний день трудности в лечении инфекции глаза обусловлены ростом числа лекарственно-резистентных возбудителей, нерациональным применением лекарственных средств. Несмотря на огромный ассортимент лекарственных средств, вопрос качественной терапии, тактики лечения и профилактики инфекционно- воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза остается открытым.

    Первым заседание открыл д.м.н. Майчук Дмитрий Юрьевич с докладом на тему «Дифференциальная диагностика и лечение острого конъюктивита». Он отметил, что основные факторы, на которые стоит обращать внимание при дифференциальной диагностике – это время развития заболевания, интенсивность поражения, сопутствующие ОРВИ, наличие диагностических симптомов (фолликулы и сосочки, их локализация, размер, положение). В своем выступлении он поделился схемами терапии и рекомендациями для каждого вида конъюктивита. Так, при первичном осмотре пациента или при конъюктивите неясной этиологии, Дмитрий Юрьевич рекомендует начинать лечение с антибактериальной терапии, например, Сигницеф в течение 7 дней в сочетании с противовирусным местным препаратом (Офтальмоферон) в аналогичном режиме закапывания. Также необходимо применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) местного действия – Броксинак в течение 7 дней. Данная терапия перекроет любое воспаление и не нанесет вреда в случае неправильно поставленного диагноза. При положительной динамике (через 7 дней) стоит оценить слезопродукцию у пациента и назначить слезозаместительные препараты (СЗП), например, Офтолик БК. Если у пациента сохранилось остаточное раздражение глаза, то необходимо назначение Дексаметазона (в течение 7 дней).

     Аденовирусный конъюнктивит подразделяют на три формы: геморрагическая, фолликулярная и инфильтративная. При геморрагической форме основными признаками заболевания является появление петихий на глазной поверхности. Дифференциальную диагностику в данном случае стоит проводить с бактериальным конъюнктивитом. При фолликулярной форме на нижнем веке визуализируются диффузно разбросанные фолликулы, которые исчезают в течение 1-2 недель. Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим и бактериальным процессом. Выделяют следующие стадии течения аденовирусного конъюнктивита: отечная стадия – 1-4 дня (рис. 1), активная стадия – 4-14 дней (рис. 2), стадия выздоровления – 3-я неделя (рис. 3), сухость и раздражение конъюнктивы – 4-12-я неделя и возможная повторная атака через 2-3месяца. Следовательно, необходимо предупредить пациента о длительном течении заболевания, тогда он будет спокойнее относится к долгосрочному лечению. Дмитрий Юрьевич подчеркнул, что при аденовирусных конъюнктивитах не стоит использовать в самом начале лечения Дексаметазон, так как возможно присоединение бактериальной микрофлоры. До 8-12 дня терапия аденовирусного конъюнктивита включает Офтальмоферон, НПВС (Броксинак), антибактериальные препараты – современные фторхинолоны 3 поколения, таких как Левофлоксацин (Сигницеф). К терапии в стадии выздоровления (10-14 день) аденовирусного конъюнктивита относится глюкокортикостероиды (ГКС) (Дексаметазон) по убывающей схеме, слезозаместительная терапия назначается до 6 месяцев. Препаратом выбора может быть Офтолик БК, так как в нем содержится поливиниловый спирт, который удерживает слезную пленку, а повидон снимает раздражение.

    Наиболее частые ошибки при терапии аденовирусного конъюнктивита – это использование ГКС на раннем этапе, а именно на 7-10 день, длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона больше 7 дней, отсутствие идентификации фибринозных пленок, подконъюнктивальные инъекции в остром периоде, использование противогерпетических препаратов.

    В заключении своего выступления Дмитрий Юрьевич представил схему лечения хламидийного конъюнктивита (рис. 4). Он рекомендовал назначать в качестве антибиотика фторхинолон 3-го поколения - Левофлоксацин 0,5% (Сигницеф) 5 раз в день в течение 7 дней, затем 4 раза в день – 2 недели. Обязательно включать системную антибиотикотерапию в течение 2 недель (Таваник). Из НПВС следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшей частотой инстилляций (Броксинак 1 раз в день), которые стоит использовать в течение 2 недель. С 3-ей недели лечения стоит назначить инстилляции ГКС (Офтан - дексаметазон) 1 раз в сутки в течение недели, затем 2 раза и 3 раза в сутки в последующем. С 3-ей недели лечения обязательно добавить СЗП (Офтолик БК) – 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев, с 5-ой недели лечения после антибиотикотерапии следует рекомендовать применение противоаллергических капель (Визаллергол 1 раз в день). Также в докладе были представлены распространенные ошибки, которые можно допустить при лечении конъюнктивитов. К ним относится: назначение антибиотиков старого поколения, и длительное их использование (больше 7 дней), использование для лечения ССГ только препаратов «искусственной слезы». Также он отметил, что зачастую недооценивают область поражения роговицы, поэтому для точной идентификации поражения следуют ее окрасить специальными красителями.

    Таким образом, в основе профилактики и успешного лечения конъюнктивитов лежит комплексный подход, сочетающий в себе адекватную антибиотикотерапию и противовоспалительную терапию в зависимости от вида конъюнктивита, а также рациональное использование СЗП.

     Яни Елена Владимировна представила доклад на тему «Тактика ведения вялотекущих передних увеитов». Она отметила, что, по данным зарубежных коллег, в США и в странах Европы передние увеиты являются причиной развития роговичной слепоты в 5-20% случаев. Ежегодно регистрируются от 38 до 718 случаев на 100 тысяч населения заболевания передним увеитом. Данное заболевание развивается в большинстве случаев при системных заболеваниях соединительной ткани (серонегативные спондилоартропатии (8-12%), ревматоидный артрит (5-10%)), герпетическая этиология (1-22%) и при саркаидозе (1-6%). (T. Tsiroutki, A. Dastiridou, 2016)

    Елена Владимировна представила результаты исследования, проведенного на базе ФГБУ МНИЦ ГБ им. Гельмгольца, в котором было выяснено, что вероятность возникновения рецидивов переднего увеита довольно велика, а именно, 25% рецидивов встречалось у пациентов после первой глазной атаки, а 50 % – после второй. Елена Владимировна обратила внимание, что около 17% случаев переднего увеита имеют вялотекущее течение.

    На сегодняшний день существует стандартная схема лечения передних увеитов, которая достаточно успешно приводит к быстрому купированию острого процесса. Согласно данной схеме, первым шагом назначают НПВС, возможно в комбинации с ГКС, если нет эффективности от данного лечения, то подключают иммунотропную терапию. Если заболевание имеет тяжелое течение, то добавляют системный препарат, и лечение пациента происходит уже совместно с врачами других специальностей. Самое важное в лечении таких пациентов – это правильная постепенная отмена препаратов, а именно, в обратном направлении данной схемы с постепенным снижением дозировки лекарственных препаратов. Елена Владимировна также представила в своем докладе степени клинического ответа различных видов препаратов, применяемых при лечении переднего увеита. Алгоритм и продолжительность курса лечения передних увеитов зависит от тяжести лечения, возможности его рецидивирующего течения или перехода в хроническую стадию. (рис. 5) В зависимости от этих факторов НПВС инстилляции назначают от 1 до 4 раз в день, ГКС – от 1 до 6 раз в день, Циклоспорин – 2 раза в день. Докладчик представил стандартные схемы лечения переднего увеита в остром периоде, и порекомендовал назначение НПВС 3-4 раза в день, ГКС 2-6 раз в день, возможны парабульбарные или подконъюнктивальные инъекции, антибактериальные препараты (Офтолик, Сигницеф) в инстилляциях 3 раза в день, мидриатики – 2-3 раза в день, противовирусные препараты – 2-3 раза в день. Также пациентам назначают системные противовоспалительные, противовирусные и антибактериальные препараты.

    Известно, что применение местных НПВС в офтальмологии может привести к развитию кератопатии с образованием дефектов эпителия, к формированию эрозий роговицы, к истончению роговицы, образованию язв вплоть до перфорации роговицы. Длительное применение НПВС может замедлить процесс заживлению роговицы, особенно при применении с местными ГКС. Елена Владимировна отметила, что важно не перегружать схему лечения, и однократное применение НПВС значительно улучшает комплаенс пациента.

     Поэтому оптимальным вариантом для назначения пациентам как НПВС местного действия может стать Броксинак, так как он сохраняет свои активные свойства в течение 1 суток, и частота закапывания данного препарата сводится к 1 разу в день. Елена Владимировна в своем докладе рассказала о проведенном клиническом исследовании на пациентах с вялотекущими увеитами, которым назначали Броксинак в течение 30 дней, после чего состояние глазной поверхности оценивали в баллах. По окончанию исследования все признаки характерные для увеита были значительно снижены, а показатели слезопродукции не были так изменены, как при других НПВС (рис. 6).

    Учитывая характер заболевания, длительное применение ГК и НПВС вызывает высокий риск развития ССГ, поэтому необходима защита роговицы и назначение СЗП и кератопротекторов 3-4 раза в день. Регенерирующий эффект Офтолика БК связан с его комплексным составом, в нем содержится комбинация поливинилового спирта и повидона. Под воздействием данного препарата происходит утолщение слезной пленки, повышение ее стабильности, что приводит к защите глазной поверхности. За счет комплексообразующего свойства Офтолик БК связывает токсины, уменьшает раздражение. Поливиниловый спирт обладает свойствами, схожими с муцином и защищает бокаловидные клетки. Поливиниловый спирт и Повидон удерживают влагу, сохраняют ее в своей молекулярной структуре, тем самым обогащая водный слой СП. Пленкообразующие свойства полимеров защищают липидный слой, утолщают СП и увеличивают ее стабильность (рис. 7).

    В заключение Яни Елена Владимировна выделила основные моменты в лечении передних увеитов. Она отметила, что из-за длительной продолжительности использования противовоспалительных глазных НПВС Бромфенак 0,09% из-за однократного режима дозирования становится отличным препаратом выбора для данных пациентов. Для профилактики развития осложнений, связанных с токсическим влиянием НПВС на эпителий роговицы и показатели слезопродукции, целесообразно включить в алгоритм терапии СЗП и кератопротекторы. В качестве протекции стабильности СП у данной категории больных желательно назначать препараты без консервантов, то есть с наименьшим токсическим эффектом (Офтолик БК). Использование препаратов искусственной слезы низкой вязкости не перегружает состав нативной слезной пленки, что важно при комплексном использовании глазных капель различной направленности действия.

    Завершал симпозиум доклад профессора Янченко Сергея Владимировича «Периоперационная коррекция изменений глазной поверхности». Сергей Владимирович сообщил, что зарубежные коллеги ввели такое понятие, как «ятрогенный ССГ», то есть в случае отсутствия ССГ до операции сохраняется риск его развития у пациентов в послеоперационном периоде, так как хирургия катаракты является вмешательством, повреждающим глазную поверхность. (S. Sitompul, 2008; J. Kohlhaas, 2008). Данное состояние связано с пересечением части нервных волокон роговицы во время операции и назначением большого количества инстилляций ЛП в послеоперационном периоде. Неудовлетворенность результатами катарактальной хирургии у пациентов может быть связана с изменением глазной поверхности по типу ССГ, а также с возникновением рефракционных ошибок на моменте подсчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ), связанных с неправильными предоперационными измерениями за счет нестабильности глазной поверхности (рис. 8). Сергей Владимирович обратил внимание, что фармакологическое сопровождение катарактальной хирургии включает в себя существенное количество ЛП: антисептики, ГКС и НПВС, антибактериальные препараты, анестетики, мидриатики, гипотензивные препараты и кератопротекторы. Порой режим инстилляций сам может вызвать изменения поверхности глаза (в среднем пациент закапывает 12-14 инстилляций в сутки).

     В настоящее время основные тенденции оптимизации фармакологического сопровождения ориентированы на уменьшение длительности антибиотикотерапии (7 дней), использование препаратов с минимальной кератотоксичностью и высокой эффективностью (Сигницеф) и инстилляции ГКС (7 дней) с переходом на НПВС, желательно с минимальной кратностью инстилляций (Броксинак) (рис. 9). К существенным преимуществам Броксинака относится его способность усиливать липофильность молекулы, улучшать проникающую способность и увеличивать скорость и глубину пенетрации, продлевать анальгезирующее и противовоспалительное действие. В своем составе данный препарат содержит фармакологическую основу искусственной слезы - повидон. Сергей Владимирович добавил, что периоперационная коррекция измененной глазной поверхности обязательно связана с достижением комплаенса пациентом.

    Также Сергей Владимирович ознакомил аудиторию с собственным исследованием, в котором участвовали 40 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, получающих инстилляционную терапию больше 1 года, и которые имели в анамнезе ССГ легкой степени с минимальными субъективными симптомами. Им была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и назначена следующая терапия: Левофлоксацин 0,5% (Сигницеф) 4 раза в день в течение 7 дней, Дексаметазон 0,1% 3 раза в сутки – 7 дней, Бромфенак 0,9% (Броксинак) 1 раз в сутки –30 дней, Офтолик БК – 3 раза в сутки в течение 30 дней. На 1-е сутки пациенты отмечали выраженный дискомфорт, на 7-е сутки он уменьшился, через 1 месяц стал достоверно меньше, чем до операции. Стабильность слезной пленки (СП) на 1-е и 7-е сутки снизилась, на 30-е сутки стабильность СП не вернулась, стала лучше, чем на 1 сутки и 7 сутки после операции. (С.В. Янченко, А.В. Малышев, С.Н. Сахонов, 2018) (рис. 10).

    Целью данного сателлитного симпозиума стало обсуждение современных подходов в диагностике и лечении заболеваний переднего отрезка глазного яблока, а также применение с положительным эффектом лекарственных препаратов компании Сентисс в отношении многих заболеваний. Все выступления были подкреплены как собственными исследованиями, так и исследованиями зарубежных коллег, что говорит об актуальности данных проблем в мировой офтальмологии. На основе этих исследований был отмечен положительный эффект препаратов компании Сентисс у пациентов, благодаря стремлению создавать препараты, отвечающие последним достижениям медицинской науки.