Офтальмопатология, вызванная контагиозным моллюском

    Контагиозный моллюск (КМ) хорошо известен не только офтальмологам, но также педиатрам и дерматологам. Это двухцепочечный ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Poxviridae, единственным хозяином является человек. Хотя данная вирусная инфекция вызывается дермотропным вирусом (из группы оспы), она может поражать не только кожу, но и слизистые оболочки. Вирус КМ имеет 4 различных генотипа: MCV1 (который является наиболее распространенным генотипом — 75– 96%, особенно у детей), MCV2 (чаще встречается у взрослых женщин), MCV3 и MCV4 (последние два встречаются крайне редко). Все они имеют схожую клиническую картину и могут быть локализованы в любой части тела: на коже лица, век, туловища и конечностей, а также на слизистых оболочках рта и гениталий и т.д. [1–3].

    Заболевание фиксируется в мире повсеместно, хотя оно чаще встречается в теплом и влажном климате. Часто встречается у детей с атопическим дерматитом, причем эта кожная вирусная инфекция относится к числу наиболее распространенных инфекций у детей (обычно в возрасте от 2 до 5 лет, редко — до года ) и среди населения с относительно плохой личной гигиеной, а также у сексуально активных взрослых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом (сопутствующей ВИЧ-инфекцией, находящихся на иммуносупрессивной терапии и т.п.).

    Что касается числа людей в популяции, у которых положительный результат теста на КМ основан на серологических образцах (сыворотке крови), то результаты  различаются. Так, в Австралии исследование с применением иммуноферментного анализа выявило общий уровень серопозитивности для КМ у 23% детей и взрослых, почти у 15% немецких детей и взрослых в возрасте до 40 лет и у 30% — в популяции из здоровых людей со средним возрастом 27 лет из Англии и у 6% — в здоровой японской популяции [3].

    Вирус КМ передается через прямой контакт с инфицированной кожей, который может быть как неполовым (в т.ч. через одежду, полотенца, губки и т.п.), так и половым, а также посредством аутоинокуляции («самозаражения», когда вирус размножается и распространяется по всему организму). Например, если клетки кожи, изменённые вирусом, механически переносятся в другую часть тела. Средний инкубационный период составляет от 14 до 50 дней. Гендерных различий не отмечено.

    Следует отметить, что дермальные поражения КМ могут присутствовать у, казалось бы, здоровых людей в течение недель или месяцев, и, что важно, они затем могут самостоятельно, т.е. без лечения исчезнуть в течение 6–9 месяцев. Поражения кожи могут различаться по размеру, форме и местоположению, что чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако они также могут вызывать экзематозные реакции, сопровождающиеся зудом, болью, дискомфортом, суперинфекцией и гиперчувствительностью [3–8].

    Клиническая картина поражения КМ впервые, по-видимому, была описана в 1811 г. Чаще всего (примерно в 44–70% случаев) она заключается в развитии на коже век (преимущественно верхнего) одиночных или множественных небольших безболезненных и плотных куполообразных узелков, чаще с неизмененным над ними цветом кожи (реже розового или беловатого, иногда со своеобразным жемчужным блеском). Характерной особенностью для КМ является присутствие в центре узелка умбиликационного (в форме пупка) углубления, при сильном сдавливании которого выделяется масса белого цвета [9]. Как правило, размер поражения КМ составляет 2–6 мм (обычно не больше булавочной головки).

    Поражения размером менее 10 мм в научной литературе определяются как большие, а более — как «гигантские» [10–12].

    Кроме вышеописанной и наиболее распространенной узелковой с пупковидным вдавлением формы КМ определяют и другие формы заболевания. Например, из других форм КМ, по данным M. Rosner и O. Zloto [12], относительно нередко (в 14,6% случаев) наблюдается конгломерированное поражение. Такие конгломераты четко обозначены, имеют белый цвет и папилломатозный вид, причем такое поражение не имеет пупковидного вдавления, а потому отличить его от других дерматологических состояний сложнее. Большие поражения (9,8%) выглядят как белые, розовые или телесного цвета куполообразные узелки без центрального вдавления. Как правило, другие множественные поражения с признаками пупковидного узелкового проявления, которые присутствуют на веках или параорбитальной области, помогают установить правильный клинический диагноз. Тем не менее, часто первично данную форму КМ нередко диагностируют как халязион или сальную кисту. Что касается поражений КМ, особенно «гигантских» или атипичных, то существует мнение, что они возникают, в основном, у пациентов с ослабленным иммунитетом [10, 13].

    По мнению J. Biswas и S. Sudharshan [14], поражение КМ у такой категории больных (в частности, у ВИЧ иммунокомпроментированных) следует рассматривать наравне с оппортунистическими инфекциями глаз, например, вызванной вирусом zoster и пр. Однако, другие авторы [12, 15, 16] этого не подтверждают, во всяком случае, что касается поражений, связанных с КМ. Хотя они и соглашаются с тем, что подобные клинические данные у молодых пациентов должны служить причиной для исключения скрытой ВИЧ-инфекции [17].

    Воспаленная форма КМ (4,9%) выглядит как небольшое (или небольшие), покрытые коркой и красноватого цвета из-за воспалительной реакции, иногда болезненное поражение, обычно сохраняющее центральную умбиликацию [12]. Близка по клинике к ней также эритематозная форма (2,4%), при которой поражение КМ [18] проявляется, однако, не только обширной эритемой с окружающим шелушением кожи, но и выраженными явлениями блефарита с раздражением конъюнктивы глаза. Поэтому нередко данная форма КМ первично рассматривается как блефароконъюнктивит. Форма КМ на ножке (2,4%) обычно маскируется под папиллому.

    В целом же, по обобщенным данным R. Meza-Romero и соавт. [3], дифференциальная диагностика контагиозного моллюска, помимо указанных выше, иногда может потребоваться при самой различной патологии, в частности, при инфекции Verruca vulgaris (обыкновенные бородавки кожи вирусного происхождения), ветряной оспе, фолликулите (воспалении волосяных фолликулов), остроконечных кондиломах, опухоли Сирингомы (доброкачественное новообразование из придатков кожи потовых желез), множественных стеатоцистомах (дермальные жировые кисты), базальноклеточной карциноме, разных Acne vulgaris (хроническое воспалительное заболевание кожи, известное в быту как обыкновенные угри — акне), синдроме Джанотти–Крости (папулезный акродерматит), гиперплазии сальных желез и даже папулезной крапивнице.

    Таким образом, хотя диагностика КМ обычно производится по характерной клинической его картине, у некоторых пациентов она может представлять сложность.

    Полезным клиническим методом диагностики является дерматоскопия. Во всяком случае, если клинический диагноз не может быть однозначно определен и диагностические сомнения все же сохраняются, то необходима биопсия и морфологическая оценка удаленного образования. Неадекватно леченные доброкачественные поражения, в частности, такие как неполностью иссеченный КМ, могут привести к серьезным проблемам [19]. В связи с этим, окончательный диагноз ставится гистопатологически. При морфологическом исследовании КМ (рис. 1) обнаруживается дольчатое кратероподобное поражение с эпидермисом, инвертированный акантоз, содержащий внутрицитоплазматические базофильные или эозинофильные вирусные включения, известные как тельца Хендерсона–Патерсона [1].

    Офтальмологический КМ — относительно редкое заболевание, чаще всего, осложняющееся блефароконъюнктивитом, и которое в большинстве случаев сопровождается явными дермальными поражениями, но можeт развиваться и без них [8, 20–22]. Он преимущественно поражает кожу век, в большинстве случаев (примерно в 70%) вызывая сопутствующие изменения глазной поверхности [16]. Чаще всего развивается односторонний (реже двусторонний) рефрактерный хронический, нередко рецидивирующий блефарит, фолликулярный конъюнктивит со слизисто-гнойным отделяемым (с наличием крупных фолликулов и отеком века, а в некоторых случаях и регионарной лимфаденопатии, что по клинике иногда может напоминать трахому). Может возникнуть и кератоконъюнктивит — обычно при локализации КМ в области ресничного края, что с течением времени из-за механической травматизации и токсического влияния может вызвать поверхностную инфильтрацию роговицы и сосудистый паннус (рис. 2). В тяжелых случаях хронический кератоконъюнктивит, связанный с моллюском, может привести к рубцеванию роговицы и ухудшению зрения [8, 9, 20, 23, 24].

    Надо сказать, что конъюнктивит (рис. 3) и кератит, возникающие на почве поражения КМ, все же обычно не отличаются какими-либо специфическими клиническими проявлениями. Однако они часто не поддаются стандартной терапии (которая обеспечивает, как правило, только кратковременный и неполный эффект) и носят рецидивирующий характер, при этом нужно не забывать об исключении у пациента наличия возможных иммунодефицитных состояний.

    Кроме того, следует помнить, что в тех случаях, когда КМ визуализируется на коже, особенно век, происхождение вышеуказанных заболеваний с большой долей вероятности имеет вирусную природу. Правда, по данным некоторых авторов [9, 25], данная офтальмопатология может возникать и независимо от локализации моллюска на коже век или других частях тела.

    Сообщается и о вовлечении в патологический процесс при КМ конъюнктивы [26] и/или роговицы (лимба) глаза, в том числе у пациентов с ослабленным иммунитетом на фоне ВИЧ-инфекции и у пожилого пациента после кератопластики [27, 28]. Впрочем, такое поражение встречается очень редко. Известно лишь о нескольких таких случаях, причем некоторые из них представлены лишь на основании клинических данных и не подтверждены морфологическим исследованием.

    Что касается лечения КМ, то его необходимость поддерживается однозначно всеми авторами только в случаях обширного поражения, связанного с осложнениями или жалобами эстетического характера (примерно у 10% детей с этой инфекцией возникает зудящая экзематозная сыпь, а у 4% — множественные и рецидивирующие высыпания). За прошедшие годы было предложено множество разнообразных методов лечения (их можно разделить на иммуномодулирующие, противовирусные, химические, механические), которые в основном касались других частей тела, а не для век [6, 29]. Некоторые из них включали местное лечение иммуномодулирующими средствами (которые стимулируют иммунный ответ пациента против инфекции, такими, например, как имиквимод, циметидин и др.), синекатехинами (10% мазью веребен т.п.), а также использование инъекций 5-фторурацила в пораженные участки, применение иммуноглобулина опоясывающего лишая и т.д. [6, 30, 31].

    В итоге, некоторые методы лечения КМ оказались токсичны для глаз, но главное, что ни один из них не явился абсолютно эффективным [6, 24]. Тем не менее J.S. Yi и соавт. [32] положительно оценили лечение периокулярного КМ и связанного с ним фолликулярного конъюнктивита, вызванного КМ окологлазной области, местным применением крема адапалена 0,1% (синтетический аналог ретиноевой кислоты, производное нафтойной кислоты), который относится к ретиноидным мазям. Они применяются для лечения угревой сыпи (acne vulgaris), уменьшая выработку кожного жира и облегчая его выделение, нормализуя ороговение, уменьшая воспаление, препятствуя росту патогенных микробов в сально-волосяных фолликулах. Механизм, с помощью которого местные ретиноиды (их получают из витамина А) оказывают лечебное воздействие на КМ, скорее всего, обусловлен индукцией локальной раздражающей реакции, которая стимулирует иммунную систему к распознованию вируса [33]. Речь идет, в первую очередь, о ретиноидах 3 поколения, к которым относится адапален и которые, в отличие от препаратов 1 поколения, не вызывают или обуславливают незначительные побочные явления со стороны глаз при двухразовом ежедневном применении, например, такие как раздражение и сухость. Результаты  использования адапалена авторы оценили как безопасные и многообещающие среди доступных местных ретиноидов. S.D. Mutalik и соавт. [25] представили два случая офтальмологического контагиозного моллюска, успешно вылеченного таблетированным противовирусным препаратом ацикловир. Известно, что высокоактивная антиретровирусная терапия, а также противовирусная (цидофовир) и иммуномодулятор Интерферон альфа (провоспалительный цитокин), обычно устраняли поражения КМ у иммуносупрессированных пациентов, например, с таким тяжелым или рефрактерным заболеванием, как ВИЧ [6, 8].

    Другие методы лечения включают применение химических средств (например, кантаридина, гидроксида калия, третиноина и т.п., разрушающих поражения кожи посредством воспалительной реакции, которую они вызывают) и гипотермию [34, 35], а также менее травматичную лазерную хирургию [6, 36]. Применяют более инвазивные и вместе с тем простые хирургические процедуры — кюретаж (выскабливание острой ложечкой) и особенно иссечение КМ с последующим прижиганием бриллиантовой зеленью или йодной настойкой. Правда для многих детей хирургическое вмешательство требует общей анестезии, существуют также риски плохого косметического результата с потенциальным образованием грубых рубцов, влияющих на положение века, а при определенной локализации КМ на нем (например, в области ресничного края) изменением пигментации и потерей ресниц. Несмотря на это, большинство авторов [6, 12, 37, 38 и др.] предпочитают и считают более надежными данные хирургические методики лечения КМ.

    Казалось бы, упорные к лечению блефарит, конъюнктивит и кератит после ликвидации всех узелков (включая совсем мелких) КМ, как правило, бесследно исчезают.

    Заключение. 

    Контагиозный моллюск может вызывать поражение поверхности глаза, века и периорбитальной области, причем проявиться как при наличии характерных поражений кожи век, так и без таковых, но все же, как правило, на фоне имеющихся дермальных изменений другой, внеглазной локализации. Данное заболевание часто упускается из виду как причина упорного хронического фолликулярного конъюнктивита, который между тем легко самоустраняется после удаления дермальных поражений на веке.

    Наиболее распространенная форма КМ с характерным узелком и центральным вдавлением позволяет достаточно легко поставить правильный клинический диагноз, однако наличие в ряде случаев атипичных форм заболевания может имитировать иные поражения век (халазион, блефароконъюнктивит, папиллому, сальную кисту и пр.). Поэтому периокулярный КМ следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с другой похожей офтальмопатологией.

    Информация об авторах

    Бабушкин Александр Эдуардович — д.м.н., зав. отделом организации научных исследований и разработок Уфимского НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812

    About authors

    Aleksandr E. Babushkin — Doctor of Science, head of the department of research and development organisation Ufa Eye Research Institute, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812.

    Вклад авторов:

    Бабушкин А.Э. — концепция и дизайн работы, анализ литературных источников, написание текста.

    Author’s contribution:

    Babushkin A.E. — concept and design of the work analysis of literary sources, writing the text.

    Финансирование. Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила: 09.10.2025

    Переработана: 28.10.2025

    Принята к печати: 05.11.2025

    Received: 09.10.2025

    Revision: 28.10.2025

    Accepted: 05.11.2025