23 сентября 2021 г. в рамках XIV Российского Общенационального Офтальмологического форума при поддержке компании ООО «Сентисс Рус» состоялся симпозиум, посвященный препаратам для оптимального функционирования органа зрения.
С приветственным словом выступил Бржеский Владимир Всеволодович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Педиатрического Института. Он отметил, что благодаря компании ООО «Сентисс Рус» представилась прекрасная возможность обсудить вопросы применения современных препаратов искусственной слезы (рис. 1).
Ишемия сетчатки: возможные подходы к медикаментозной коррекции
Киселёва Татьяна Николаевна, д.м.н., профессор, руководитель отдела ультразвуковой диагностики НМИЦ «Глазных болезней им. Гемгольца» рассказала о возможных подходах к лечению ишемии сетчатки.
Рис. 2. Патогенез ретинальной ишемии, приводящей к апоптозу функциональных клеток сетчатки
Рис. 3. Современные методы исследования ретинальных сосудов, позволяющие найти и локализовать повреждения микрососудистого русла
Патогенез ретинальной ишемии является каскадом сложных биохимических реакций (рис. 2).
Дефицит ретинального кровотока провоцирует активацию внутриклеточных ферментов и, как следствие, микроваскулярные нарушения, приводящие к запрограммированной гибели клеток сетчатки (апоптозу). Ретинальная ишемия возникает при недостаточности гемоциркуляции в сосудах сетчатки для обеспечения метаболических процессов, а тяжесть ишемии зависит от степени выраженности и продолжительности обструкции сосудов, наблюдаемой при атеросклерозе, сахарном диабете, аутоиммунных заболеваниях и других системных патологиях.
Для того чтобы выявить микрососудистые нарушения и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, необходимо вовремя проходить обследование с применением новейших методов диагностики: цветового дуплексного сканирования, сканирующей лазерной ангиографии, лазерной допплеровской велосиметрии, лазерной сканирующей конфокальной допплерофлоуметрии и др. (рис. 3).
Пациенты с дефицитом глазного кровотока имеют большую вероятность развития и прогрессирования ВМД и глаукомы, даже несмотря на стабильные и не выходящие за рамки нормы показатели внутриглазного давления. Все вышеперечисленные причины приводят к необходимости создания доказательной базы исследований гемодинамики.
Возвращаясь более детально к патогенезу ишемического процесса, Татьяна Николаевна еще раз отметила, что вторым этапом ишемии является глутаматная эксайтотоксичность. В результате происходит нарушение функции нейромедиаторных и нейромодуляторных систем – выброс медиатора глутамата в межклеточное пространство («смерть от перевозбуждения» или феномен эксайтотоксичности). На третьем этапе ишемии происходит внутриклеточное накопление кальция вследствие притока Cа2+ в цитоплазму нейрона. Далее начинается активация функционирования дыхательной цепи митохондрий с увеличением утечки супероксидного анион-радикала и гидроксильного радикала. Активация внутриклеточных ферментов (четвертый этап), в свою очередь, стимулирует активацию NO-синтазы, накопление оксида азота, гемоксигеназы (переводит Fe3+ в Fe2+), НАДФН2-оксидазы и повышает уровень супероксидного анион-радикала.
В результате каскада описанных выше реакций возникает окислительный стресс (пятый этап). Активированные формы кислорода (АФК), выделяемые в ходе окислительного стресса, – основной источник реперфузионного повреждения после ишемии. АФК повреждает биологические структуры (липиды, белки, ДНК). На шестом этапе, как следствие, возникают отдаленные последствия ишемии. В их основе – реакции местного воспаления (выработка провоспалительных и воспалительных факторов, микроваскулярные нарушения, повреждение гематоретинального барьера). Заключительный этап – апоптоз клетки с высвобождением ферментов апоптотических каспаз.
Терапевтические стратегии при ретинальной ишемии направлены на различные уровни развития патологического процесса: устранение или уменьшение факторов риска ретинальной ишемии (атеросклероз, гипертония и пр.), коррекция атерогенных дислипопротеинемий, коррекция системных гемодинамических нарушений, микроциркуляции и транскапиллярного обмена и др.
Для изучения и разработки новых подходов к терапии создаются экспериментальные модели транзиторной ишемии-реперфузии сетчатки (повышение ВГД, лигирование средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки, фотокоагуляция ретинальных сосудов и внутриглазное введение эндотелина-1 (Hirrlinger P. G. et al, 2010; Joachim S. C., 2011; Suk-Yee Li et al, 2011; Zhang Z. et al, 2012, Liu X. Q. et al, 2013). Также происходит поиск оптимальной модели ишемического реперфузионного повреждения тканей сетчатки и разработка способов его медикаментозной коррекции (Киселева Т.Н., Чудин А.В. и соавт., 2019; Luo H., Zhuang J., 2018; Cao R., Ishida T. et al, 2020).
К настоящему моменту было изучено влияние ресвератрола на пусковые факторы апоптоза в эксперименте in vitro. Снижение BAX/BCL-2, увеличение уровня белка сиртуина SIRT1 в ретинальной ткани и сохранность ГКС у мышей C57BL/6J при интравитреальном введении 100 µМ ресвератрола за сутки до ишемии сетчатки (J. Luo и соавт., 2018).
Снижение гибели нейрональных клеток сетчатки и уменьшение экспрессии каспазы-3 и каспазы-8 (активаторов молекулярного каскада апоптоза) в раннем постишемическом периоде при интравитреальном введении ресвератрола было также зафиксировано в другом исследовании (H. Seong и соавт., 2017).
Выраженный нейропротекторный эффект ресвератрола был обнаружен при ретинальной ИР у мышей в эксперименте, что проявлялось подавлением BАХ-каспаза-3-зависимого пути апоптоза ГКС и снижением концентрации маркеров окислительного стресса в тканях сетчатки (Pirhan D., Yuksel N., 2016).
Группой авторов совместно с докладчиком была проведена экспериментальная работа по моделированию регионарной ишемии-реперфузии глаза путем повышения ВГД до 110 мм рт.ст. в течение 30 минут (патент на изобретение РФ №2577449 от 15.02.2016) и путем субконъюнктивального введения раствора эндотелина-1 в дозе 0,2 мл 4*10-6 моль/л (М) (патент на изобретение РФ №2577242 от 11.02.2016).
В результате исследования в эксперименте in vivo установлены ретинопротекторные, нейропротекторные и противовоспалительные свойства антиоксиданта ресвератрола на основании снижения концентрации факторов внешнего и внутреннего путей апоптоза, маркеров воспаления и увеличения уровня нейротрофических факторов в сетчатке при ретинальной ишемии. Выявлено также уменьшение апоптоза ГКС, атрофии фоторецепторного слоя и сохранение клеток ядерных слоев при морфологическом исследовании сетчатки у крыс in vivo на фоне длительного приема ресвератрола (1–2 мес), что подтверждает его ретино- и нейропротекторные свойства.
Таким образом, необходим комплексный подход к медикаментозной коррекции нарушений гемодинамики и ишемии сетчатки при сосудистой патологии глаза. Один из препаратов, выпускаемых компанией ООО «Сентисс Рус», – витамины для глаз Офтолик®, имеющие в составе 17 активных компонентов с антиоксидантными и нейропротективными свойствами. Препарат Офтолик® содержит не только витамины, микроэлементы, ресвератрол, о котором уже неоднократно говорилось ранее, но и коэнзим Q10, который также является активным антиоксидантом (рис. 4).
В завершение своего доклада Татьяна Николаевна подчеркнула, что существует эндотелий-зависимый механизм влияния антиоксидантов на уровень эндотелина-1 в циркулирующей крови и вазодилатацию микрососудов. Антиоксиданты могут быть рекомендованы в комплексной терапии сосудистой патологии глаза (острые и хронические нарушения кровообращения в сосудах глаза): окклюзии ретинальных вен, оптическая ишемическая нейропатия, глаукомная нейропатия и пр. Таким препаратом являются витамины для глаз Офтолик®, поэтому они могут быть широко использованы в клинической практике врача-офтальмолога.
Синдром сухого глаза: современные тенденции диагностики и лечения. Возрождение после…
Рис. 5. Причины возникновение синдрома сухого глаза при использовании защитной маски и способы облегчения симптомов
Рис. 6. Диагностические тест-полоски Офтолик®-тест флуоресциин и лисаминовый зеленый для диагностики ксероза роговицы и конъюнктивы
Сухой глаз – это многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождаемое глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения. Данный термин сформулирован международной рабочей группой по сухому глазу (DEWS-II) и считается одним из наиболее развернутых.
В настоящее время частота встречаемости синдрома сухого глаза (ССГ) существенно увеличилась в связи с пандемией, увеличением количества дистанционной работы и учебных мероприятий. В 2019 г. в РФ было проведено мультицентровое эпидемиологическое исследование MEIBUM более 170 пациентов. Клинические признаки ССГ были зафиксированы у 91% обратившихся, дисфункция мейбомиевых желез – у 86%. До настоящего времени сведения о распространенности ССГ среди населения России отсутствовали.
Помимо существующих факторов, приводящих к появлению и усилению ССГ, в настоящее время появился еще один, а именно воспалительные изменения глазной поверхности у больных с COVID-19. Наиболее частыми проявлениями у таких пациентов являются: конъюнктивит с комбинацией конъюнктивальной инъекции, хемоза, «чистым» отделяемым, фолликулезом конъюнктивы и болезненной предушной лимфаденопатией (Xia J. et al., 2020; Wu P. et al., 2020; Guan W.J. et al., 2020; Hu K. et al., 2020 и др.). Пациенты предъявляют следующие жалобы: покраснение глаз, зуд, ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение, боли, сухость в глазах, выделения из глаз и снижение четкости зрения (Hong N. et al., 2020).
Помимо классических факторов воздействия в виде вирусного инфицирования, закапывания большого количества препаратов, по мнению ученых, большое влияние оказывает также ношение медицинской маски (рис. 5).
Владимир Всеволодович рассказал также о том, что в последнее время участились случаи химического ожога роговицы растворами антисептиков. Особенно часто это происходит с детьми, так как стойки и распылители с антисептическими средствами находятся на уровне глаз ребенка.
Резюмируя воздействие вируса COVID-19 на глазную поверхность, можно выделить несколько факторов: непрерывное ношение респираторных масок, отсутствие широкой доступности амбулаторной офтальмологической помощи, увеличение экранного времени в период дистанционной работы за компьютером и постковидный синдром, который в настоящее время еще недостаточно изучен.
Для диагностики ССГ любой этиологии необходимо тщательно подойти к сбору жалоб и анамнеза, а также скрининговой диагностике. Рабочая группой по сухому глазу (DEWS-II) второго созыва в 2017 году рекомендует «золотой стандарт» функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности: оценка стабильности прероговичной слезной пленки по Норну и осмометрия слезной пленки. Проба Ширмера на исследование слезопродукции в данном случае не считается достаточно информативной, вместо нее рекомендуется произвести исследование степени ксеротических изменений глазной поверхности (DEWS Definition and Classification // The Ocular Surface, 2007, 5(2)).
Оценить ксероз можно с помощью красителя: флуоресциина натрия или лисаминового зеленого. Компания ООО «Сентисс Русс» специально для этой цели выпустила тестовые полоски. Каждая тест-полоска запакована в стерильную индивидуальную упаковку, а впитывающая часть имеет закругленную форму для обеспечения пациенту комфорта при проведении теста (рис. 6).
Переходя к тенденциям терапии ССГ, Владимир Всеволодович подчеркнул, что лечение ССГ должно происходить поэтапно, но на первом месте всегда должно быть увлажнение. Для этого, как хорошо известно, применяются препараты искусственной слезы. В настоящее время на рынке в РФ зарегистрировано порядка 50 таких препаратов, однако все они имеют как преимущества, так и недостатки.
Одним из препаратов, активно назначаемых врачами офтальмологами в РФ, является препарат искусственной слезы компании ООО «Сентисс Русс» Офтолик®. Компоненты препарата Офтолик® оказывают кератопротекторное действие – защищают роговицу глаза от пересыхания и раздражения. Активные вещества этого препарата (повидон и поливиниловый спирт) после инстилляции уменьшают поверхностное натяжение слезной пленки и снижают вероятность ее повреждения.
Поливиниловый спирт – это синтетический пленкообразующий полимер, обладающий высокой прочностью на разрыв. Помимо этого, у него низкая вязкость при хорошем смачивании в концентрации 1,4%, благодаря чему не происходит затуманивания зрения. Полливинилпироллидон (повидон), в свою очередь, – синтетический полимер, обеспечивающий хорошее время смачивания роговицы в смеси с поливиниловым спиртом. Его применение показано при дефиците муцинового слоя, также он является стимулятором выработки эндогенного интерферона.
Офтолик® выпускается без консерванта, в форме монодоз – Офтолик® БК Монодозы. Отсутствие консерванта дает возможность более длительного использования по сравнению со слезозаменителями, содержащими консерванты, создает дополнительный комфорт для чувствительных глаз, а также позволяет назначить Офтолик® БК Монодозы пациентам при ношении контактных линз.
В завершение своего доклада Владимир Всеволодович еще раз подчеркнул, что согласно современным стандартам лечение ССГ должно проводиться в несколько этапов. На первом этапе необходимо информировать пациента о характере клинического течения заболевания, факторах риска его развития и рекомендациях по его исключению. Необходимы и инстилляции препаратов «искусственной слезы», обеспечивающие стабильность слезной пленки, такие как Офтолик® или Офтолик® БК Монодозы. При наличии дисфункции мейбомиевых желез рекомендованы пищевые добавки на основе незаменимых жирных кислот и гигиена век.
На 2-м этапе (если недостаточен эффект мероприятий на 1-м) могут быть использованы гелевые или мазевые увлажнители на ночь, местная противовоспалительная терапия: глюкокортикоидные препараты (коротким курсом) или нестероидные противовоспалительные средства, например препарат Бросксинак с его оптимальной кратностью закапываний. В более серьезных случаях возможны систематические инстилляции циклоспорина А, окклюзия слезоотводящих путей, применение герметизирующих увлажняющих очков. На 3–4-м этапе при отсутствии эффекта возможно применение лечебных контактных линз, инстилляции аутологичной сыворотки или, в особо тяжелых случаях, покрытие амниотической мембраной и тарзорафия.
А.В. Белодедова, к.м.н.
