Рис. Схематичное изображение заинтересованности перифовеальной капиллярной сети в ишемическом поражении: а) на площади до 1 квадранта, б) на площади до 2-х квадрантов, в) на площади более 2 квадрантов
Таблица 1 Показатели ОКТ-ангиографии макулярной области у пациентов с ОВС (M±s)
Цель
Определить ОКТ-ангиографические критерии степени ишемии сетчатки в макуле у больных с окклюзией ретинальных вен для прогнозирования функционального эффекта антиангиогенного лечения.
Материал и методы
В Иркутском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» было обследовано 84 пациента с окклюзией вен сетчатки в возрасте от 46 до 80 лет с продолжительностью заболевания от 3 недель до 3 мес., которым с лечебной целью выполнялись интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза (ранибизумаба). Из них 38 чел. имели окклюзию центральной вены сетчатки и 46 чел. – окклюзию темпоральных ветвей. Контрольную группу составили 30 чел. соответствующего возраста без очаговой патологии глазного дна, прооперированные по поводу катаракты. До оперативного вмешательства, помимо стандартных методов, всем пациентам была проведена флюоресцентная ангиография и ОКТ-ангиография на спектральном томографе RTVue XR Avanti, Optovue (США). Важнейшей отличительной особенностью метода от флюоресцентной ангиографии является не только возможность быстрой и неинвазивной оценки кровотока, но и способность математического расчета плотности капиллярной сети и площади неперфузируемых зон сетчатки [6]. С целью получения информативной сосудистой карты использовался протокол сканирования площадью 6х6 мм, который позволил оценить указанные выше параметры в пределах пара- и перифовеальной зон сетчатки.
Результаты и обсуждение
После проведенного лечения, в сроки наблюдения от 6 до 24 мес., все пациенты по ряду критериев были разделены на 2 группы – с достаточным и недостаточным клиническим эффектом. Повышение максимально корригированной остроты зрения на 0,05 ед. и более, а также уменьшение толщины сетчатки в зоне фовеа в 2 раза и более расценивалось как достаточный эффект, который был достигнут у 53 больных. Недостаточный клинический эффект лечения был получен у 31 пациента и характеризовался снижением или отсутствием повышения остроты зрения, а также недостоверным снижением макулярного отека (уменьшением толщины сетчатки менее чем на 50%) либо отсутствием его снижения. Исследование исходной картины ангио-ОКТ у пациентов данных клинических групп позволили определить прогностические критерии эффективности анти-VEGF-терапии.
Плотность капиллярной сети как в поверхностных, так и в глубоких слоях сетчатки у больных с достаточным и недостаточным эффектом имела существенную разницу с контролем и между собой. Плотность капилляров в поверхностном сосудистом сплетении в группе с достаточным эффектом ранибизумаба была равна в среднем 45,35±3,91% (P<0,05), в глубоком – 45,91±3,87% (P<0,05), что примерно на 18% отличалось от показателей контрольной группы. Значительно хуже сохранена капиллярная сеть в группе с недостаточным эффектом анти-VEGF-терапии: в поверхностном сплетении 34,02±2,98% (P<0,01), в глубоком – 34,52±2,75% (P<0,01), что практически на 40% ниже показателей контрольной группы (табл. 1).
Капиллярная неперфузия, которая у лиц группы контроля представлена аваскулярной зоной фовеолы и составила в среднем 0,48±0,11 мм2, была на 61% меньше, чем у пациентов с достаточным эффектом (1,23±0,39 мм2), и на 78% меньше, чем у пациентов с недостаточным эффектом лечения (2,21±0,17 мм2).
Анализ ангиограмм пациентов двух клинических групп показал, что площадь капиллярной неперфузии, не превышающая 1,2 мм2, соответствует ¼ площади сканирования парафовеальной зоны с размером скана 3х3 мм.
Полученные ОКТ ангиографические изображения были условно разделены на 4 сектора двумя перпендикулярными линиями. Таким образом оценивалась заинтересованность каждого квадранта в ишемическом процессе, т.е. определялась площадь неперфузии относительно выделенных секторов (рис. 1).
Были получены следующие результаты. 41 пациент имели окклюзивные поражения перифовеальных капилляров на площади около 1,09±0,32 мм2, что соответствовало не более 1 квадранту зоны сканирования. У 18 чел. площадь окклюзии капилляров равнялась в среднем 1,79±0,16 мм2, что соответствовало 2-м квадрантам. Наконец, поражение 2,27±0,12 мм2 встречалось у 25 чел., по площади неперфузии превышало 2 квадранта и, как правило, выходило за пределы парафовеа.
Сопоставив полученные результаты пациентов с различной эффективностью лечения ранибизумабом, видно, что в группе с достаточным эффектом 41 чел. (77%) имели окклюзивные поражения капилляров в 1 квадранте и 12 чел. (23%) – в 2-х квадрантах. Пациенты с неперфузией более 2-х квадрантов не имели положительного ответа на инъекцию по совокупности установленных критериев. В группе с недостаточным эффектом не выявлено ни одного человека с ишемией перифовеа до 1 квадранта, в то время как поражение 2-х квадрантов встречалось у 6 чел. (19%), а окклюзия капилляров на протяжении 3 и более секторов – у 25 чел. (81%) (табл. 2). Необходимо отметить, что на площадь неперфузируемых зон в центре сетчатки не влиял топографический уровень окклюзии вены.
Таким образом, ОКТ-ангиографическими критериями, определяющими различия в клинической эффективности однократного введения ранибизумаба, являются площадь капиллярной неперфузии в макуле, а также плотность капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях сетчатки.
Заключение
ОКТ-ангиография является эффективным инструментом для оценки гемодинамики в макулярной зоне сетчатки. Особенно важным является его способность детального расчета параметров кровотока, что позволяет сформировать прогностические критерии эффективности лечения, в частности окклюзии ретинальных вен.
