ОКТ-ангиография макулярной области при глаукоме

    Несмотря на последние технологические достижения, диагноз глаукомы по-прежнему основывается на результатах исследования поля зрения и внешнем виде диска зрительного нерва [4]. Глаукома повреждает слой ганглиозных клеток сетчатки (GCC) и их аксоны, и это сопровождается характерными дефектами полей зрения, выявленными с помощью стандартной автоматизированной периметрии (SAP) [7]. Имеются исследования, подтверждающие пониженную фовеальную чувствительность у пациентов с глаукомой [1]. Установлено, что снижение толщины слоя нервных волокон в макулярной области при глаукоме более существенно, чем на периферии по сравнению с нормальными глазами [2, 5]. Кроме того, центральная область сетчатки имеет меньшую изменчивость плотности клеток относительно периферии [6]. Также известно о снижении внутриглазного кровотока при глаукоме по сравнению с нормой [3], что, возможно, играет значительную роль в патогенезе этого заболевания в целом и поражения ганглиозных клеток макулы в частности.

    Цель – оценить состояние гемоперфузии макулярной зоны сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТА).

    Материал и методы. Исследование проведено на 73 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Группу контроля составили 12 глаз здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имевших офатальмопатологии. Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН, выявляемых при офтальмоскопии (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная ЭДЗН, перипапиллярная атрофия, клиновидные дефекты в слое нервных волокон сетчатки, примыкающие к краю ДЗН, геморрагии по краю ДЗН). Результаты стандартной автоматизированной периметрии были снижены. Тем больным, которые применяли раньше антиглаукомные капли, было рекомендовано отменить их на период до 3 недель (период вымывания лекарства), остальные больные имели впервые выявленную глаукому.

    У всех пациентов тщательно собирался анамнез, особое внимание обращалось на признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония). Все пациенты были консультированы неврологом и терапевтом. При подозрении на интракраниальную патологию выполнялась МРТ головного мозга. Для исключения патологии брахиоцефальных сосудов всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование.

    В контрольную группу вошли лица, не имеющие родственников первой линии, страдающих глаукомой, с роговично-компенсированным внутриглазным давлением (IOPcc) <22 мм рт.ст., неизмененным ДЗН, нормальным состоянием слоя нервных волокон сетчатки и отсутствием дефектов полей зрения. В качестве критериев включения учитывали наличие эмметропической рефракции и открытого угла передней камеры, что подтверждалось в результате оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss), при этом допустимым был угол передней камеры не меньше 30°.

    Критериями исключения являлись: системное применение бета- блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также наличие у больных сопутствующей офтальмопатологии (кроме начальной катаракты); наличие хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, острых нарушений кровообращения в анамнезе и любых сопутствующих заболеваний, требующих применения стероидных препаратов. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах.

    Исследование проводилось в области макулярной зоны методом спектральной оптической когерентной томографии (SD-ОСТ) на приборе RtVueх R Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии. Определялись параметры комплекса ганглиозных клеток (GCC), в том числе объем фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь, и толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). ОКТА включала измерение площади, занимаемой сосудами (Flow Area) в пара- (от 0,6 мм до 2,5 мм) и перифовеолярной (от 2,5 мм до 5,5 мм) области и усреднённого значения величины декорреляции амплитуды (Index) в пара и перифовеолярной зоне на уровне поверхностных (superficial) и глубоких (deep) слоев сетчатки.

    Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R.

    Результаты и обсуждение. Средняя толщина GCC была снижена у пациентов с глаукомой в сравнении с нормой: 71,62±10,22 мкм и 92,59±7,49 мкм соответственно (р=0,33). FLV был выше в глазах с глаукомой: 6,39±2,03% и 0,79±1,11% соответственно (р<0,001), также, как и GLV: 18,31±8,23% и 5,94±5,43% соответственно (p<0,001).

    Всепоказателикровотокаприглаукомебылисниженыпосравнениюсданнымиздоровыхобследуемых: Index superficial parafovea 0,028±0,002 и 0,042±0,004 (р=0,008) соответственно; Index superficial perifovea 0,024±0,014 и 0,041±0,012 (р<0,001) соответственно; Flow superficial parafovea area 1,538±0,115 мм² и 2,427±0,168 мм² (р=0,001) соответственно. Для глубоких слоев сетчатки показатели были следующими: Index deep parafovea 0,015±0,002 и 0,030±0,004 (р=0,003), Index deep perifovea 0,013±0,002 и 0,029±0,004 (р<0,001), Flow deep parafovea area 0,937±0,115 мм² и 1,985±0,238 мм² (р=0,001) соответственно у больных ПОУГ и здоровых обследуемых.

    В настоящем исследовании мы впервые применили метод ОКТА для исследования гемоперфузии макулярной зоны при глаукоме. Результаты показали достоверное снижение индекса кровотока во всех слоях исследуемой зоны, включая хориокапилляры, по сравнению со здоровыми лицами аналогичного возраста.

    Выводы. Можно предположить, что ухудшение трофики во всех указанных слоях сетчатки объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы. Результаты нашего исследования показали снижение гемоперфузии макулярной зоны при глаукоме, что объясняет ее заинтересованность в патологическом процессе при ПОУГ.