ОКТ-морфологические параллели при меланомах хориоидеи

    

     Наиболее типичными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз меланомы хориоидеи (МХ), являются возраст пациента, метрическая характеристика опухоли, эпителиоидный ее гистотип с обильной васкуляризацией и, конечно, экстрасклеральный выход опухоли [1, 2, 4]. Наряду с этим имеются указания на неблагоприятный прогноз при появлении кровоизлияний в зоне опухоли [9].

    Прямое распространение МХ в сетчатку через мембрану Бруха с последующей диссеминацией опухолевых клеток в субретинальное пространство и разрушением фоторецепторов было доказано В.М. Шепкаловой с соавторами в 1965 году [6]. Позднее нами была показана аналогичная томографическая последовательность ретинальных изменений при МХ [5].

    Известно, что ретинальные изменения, выявляемые по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), сопоставимы с результатами гистологического исследования [7], а строение хориоидеи, определяемое по данным EDI-OKT (enhanced depth imaging – режим получения изображения в глубине тканей) также соответствует ее гистологическому строению [8].

    С целью проверки достоверности ОКТ-изменений в сетчатке был проведен анализ результатов ОКТ и световой микроскопии в аналогичных срезах.

    Материал и методы

     Проведен анализ ОКТ-томограмм 5 пациентов с МХ, которым в дальнейшем была выполнена первичная энуклеация. Возраст пациентов составил 55,2±10,57 лет. Максимальная проминенция – 4,85±1,76 мм, максимальный диаметр – 13,09±4,14 мм. В одном случае с юкстапапиллярным расположением опухоли после ОКТ-исследования пациент отказался от рекомендованного органосохранного лечения, и через 1,5 года было выявлено увеличение проминенции МХ с 2,92 до 5,5 мм, что и послужило показанием к энуклеации.

    Всем пациентам выполнено ОКТ, в том числе в режиме EDI – enhanced depth imaging (режим получения изображения в глубине тканей) на приборе OCT Spectralis-2, Heidelberg Engineering, Германия.

    Гистологические и томографические особенности представлены в таблице.

    Результаты и обсуждение

    Из таблицы видно, что совпадение томографической и гистологической картины было получено по следующим признакам: признаки разрушения мембраны Бруха (рис. 1), наличия гиперрефлективных изменений на уровне РПЭ, изменения фоторецепторов, наличие отслойки нейроэпителия, наличие интраретинальных полостей. Частичное совпадение – по признакам наличия субретинального транссудата и инфильтрации наружных слоев сетчатки. По признакам инфильтрации внутренних слоев сетчатки и прорыва внутренней пограничной мембраны с выходом МХ на поверхность сетчатки совпадения получено не было.

     Гиперрефлективные изменения на уровне РПЭ, выявляемые на ОКТ, гистологически были представлены очагами пролиферации пигментного эпителия (рис. 2).

    Транссудат в субретинальном пространстве по периферии опухоли, по данным гистологического исследования, был выявлен во всех глазах, в то время как по данным ОКТ – только в трех. С нашей точки зрения, расхождения гистологической и ОКТ-картины в данных случаях можно объяснить следующим образом. При проминенции 7,28 мм отсутствие транссудата на ОКТ, скорее всего, это связано с тем, что зона скопления транссудата не попала в полученные томографические срезы, поскольку проведение исследования в данном случае было резко затруднено. В случае юкстапапиллярной МХ с проминеннцией 2,92 мм – малыми размерами опухоли, однако по результатам гистологии (случай с быстрым ростом МХ) выявлено прорастание опухоли в наружный слой сетчатки на большом протяжении по поверхности головки грибовидного узла.

    Томографические признаки инфильтрации наружных слоев сетчатки клетками МХ были представлены плотным "спаянием" сетчатки с подлежащей опухолью, наружные слои сетчатки представлены гомогенной гиперрефлективной зоной (рис. 1).

     Гистологически в этих случаях помимо инфильтрации наружных слоев сетчатки опухолью (рис. 3А) выявлены очаги пролиферации пигментного эпителия с его диссеминацией во внутренние отделы сетчатки (рис. 3Б), что дало ложную картину прорастания опухоли до наружных слоев сетчатки.

    В двух глазах описанные выше томографические изменения распространялись на надлежащие слои сетчатки, включая внутренние, в одном из них даже с ОКТ-признаками выхода опухоли на поверхность сетчатки (рис. 4). Однако, по результатам гистологического исследования, в этом случае поверхность опухоли была некротизирована (рис. 5А), сетчатка над опухолью утолщена за счет крупных кистовидных полостей, заполненных гомогенным эозинофильным содержимым (рис. 5Б), и отмечалось наличие очагового фиброза, как следствие организации поверхностного некроза (рис. 5В).

    В трех глазах по данным ОКТ и гистологии выявлены полости внутри сетчатки. В одном глазу полости имели вид кист и локализовались над зоной дефекта мембраны Бруха (рис. 6), что следует расценивать, как прямой признак прорастания опухоли в сетчатку [3]. По данным гистологии интраретинально выявлены единичные резко эктазированные сосуды.

    В одном случае крупные полости вытянутой формы с четкими границами (рис. 4) соответствовали при гистологическом исследовании крупным кистовидным полостям, заполненным гомогенным эозинофильным содержимым, нарушающие архитектонику сетчатки (рис. 5Б). В третьем – выявлены крупные полости неправильной формы с нечеткими границами, по данным гистологии, соответствовавшие кровоизлияниям в субретинальном пространстве (рис. 7).

    Заключение

    Сопоставление ОКТ-признаков МХ с патоморфологическими исследованиями 5 энуклеированных глаз позволило расширить толкование появляющихся на ОКТ признаков распространения МХ за переделы мембраны Бруха с формированием зон роста опухоли в сетчатке.

    Учитывая тот факт, что в настоящее время ОКТ является стандартным обследованием для пациентов с внутриглазной патологией, полученные результаты могут представлять интерес для планирования лечения пациентов с МХ. Это позволяет определять более четкие показания к локальным методам лечения МХ.