Рис. 1. ОКТ контроль под МКЛ остаточной зоны деэпителизации роговицы через сутки после ТрансФРК с рибофлавином
Рис. 2. Предоперационные карты толщины роговицы и эпителия
Цель
Определить возможности спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы в оптимизации новой технологии ТрансФРК с рибофлавином.
Материал и методы
В основу работы положены 4-летние исследования по оптимизации трансэпителиального подхода и разработке новых технологий фоторефракционной абляции с рибофлавином при аметропиях, эксимерлазерных лечебных, оптических и рефракционных операциях при различной патологии роговицы. В клинике абляция с рибофлавином проведена на 396 глазах с миопией и миопическим астигматизмом различной степени и 38 глазах с различной патологией роговицы. Возраст пациентов варьировал от 18 до 76 лет. Контролем были глаза, где ТрансФРК выполнялась без рибофлавина.
Эксимерлазерную абляцию проводили после аэрофонографического (посредством небулайзера) или капельного насыщения стромы 0,25% изотоническим раствором рибофлавина. Операции выполнялись на эксимерлазерных офтальмологических установках IV-V поколений. Исследования проводились с использованием современной оптометрической и специальной диагностической аппаратуры (Tomey TMS-5, Ellex eye cubed, Unicos URK-700, Keeler pulsair и др.). Особый акцент был сделан на высокоразрешающую спектральную ОКТ роговицы, которую проводили на приборах RTVue 100 и RTVue XR100 (Optovue, США).
Результаты и обсуждение
Важным преимуществом технологии ТрансФРК является полное соответствие зоны деэпителизации области абляции роговицы. Во всех случаях при ТрансФРК с рибофлавином уменьшался послеоперационный болевой и роговичный синдром [4]. Сроки эпителизации сокращались в среднем на треть, и быстрее происходила дифференцировка всех слоёв переднего эпителия роговицы. При проведении ТрансФРК с 0,25% рибофлавином у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом различной степени, эпителизация зоны абляции в 90% случаев наступала в течение 48 часов (при диаметре области деэпителизации 8,4 мм). Среднее время завершения эпителизации составило 43,7±4,8 часа (рис. 1) и соответственно 60,0±6,0 часов – в контрольной группе.
Согласно данным литературы, при выполнении операций по технологии ФРК с применением 0,02% раствора митомицина-C (операция «MAGEK») срок эпителизации колеблется от 72 до 96 часов [5, 6].
Необходимо отметить, что первоначально разработанная одноэтапная технология ТрансФРК профилирующим лучом большого диаметра сегодня стала двухэтапной при фотоабляции летающим пятном с различной частотой сканирования. Такая технология на первом этапе предусматривала удаление эпителия в режиме фототерапевтической кератоэктомии (ФТК), а вторым этапом проводилась фоторефракционная или фототерапевтическая кератоэктомия (ФТК, ФРК). При ТрансФРК с рибофлавином абляция проводилась после насыщения стромы 0,25% изотоническим раствором рибофлавина. Первоначально при ТрансФРК с рибофлавином на этапе выполнении абляции в режиме ФТК закладывались усредненные средние значения толщины эпителия. Это было связано с тем, что при абляции пятном малого диаметра невозможно было визуализировать момент перехода от эпителия к боуменовой оболочке и строме.
Проведение спектральной ОКТ роговицы на RtVue XR100 и получение карты толщины эпителия по всей поверхности роговицы позволило нам персонализировать этап его удаления в режиме ФТК и получить более точные рефракционные и высокие зрительные результаты (рис. 2). Так, при анализе 37 операций ТрансФРК с рибофлавином на глазах с миопией слабой степени (среднее значение сферического компонента равнялось -1,29±0,40 дптр.) острота зрения без коррекции составила 1,16±0,06. В тоже время, в аналогичной контрольной группе без рибофлавина острота зрения была ниже и равнялась 0,96±0,07 (р< 0,5; t=2,71).
Рибофлавин, как акцептор индуцированного в ходе фоторефракционной абляции вторичного эксимерлазерного излучения, препятствовал его распространению и облучению кератоцитов, нервов в слоях стромы, прилежащих к зоне абляции. Это позволило говорить о фотопротекторном эффекте рибофлавина.
Другой привлекательной стороной рибофлавина явился тот факт, что, поглощая фотоны вторичного излучения, он запускал реакцию кросслинкинга с эффектом затухания в оставшихся истонченных слоях стромы, прилежащих к зоне абляции. В ранее проведенных нами экспериментальных и клинических исследованиях был выявлен ряд положительных эффектов, которыми сопровождается выполнение ФРК после насыщения стромы 0,25% изотоническим раствором рибофлавина. Прежде всего, это касалось первичной ответной реакции переднего отрезка глаза на проведение эксимерлазерной абляции. Особенно наглядным это было при сравнительной оценке трансэпителиальной фоторефракционной кератоэктомии (ТрансФРК) без и с рибофлавином на парных глазах в эксперименте. Фоторефракционная абляция с рибофлавином сопровождалась менее выраженным роговичным синдромом и ускорением эпителизации в раннем послеоперационном периоде в сравнении с парным глазом, где абляция выполнялась без рибофлавина.
В экспериментах ex vivo и in vivo при биомеханическом тестировании образцов роговиц был выявлен сопутствующий эффект кросслинкинга. Это сопровождалось повышением прочности при растяжении и максимальной силы на разрыв после абляции с рибофлавином в сравнении с аналогичными образцами парных глаз без него [7]. Клинические наблюдения показали, что чем быстрее в раннем послеоперационном периоде наступало закрытие эпителиального дефекта, тем короче была продолжительность роговичного синдрома, ответная асептическая воспалительная и регенераторная реакции. Всё это в конечном итоге определяло временной период восстановления остроты зрения и стабилизацию достигнутого рефракционного эффекта. Так, при сроках наблюдения от 1 до 6 мес. была отмечена более ранняя стабилизация визуальных и оптико-рефракционных показателей. Острота зрения без коррекции была равной таковой с коррекцией до операции или на 1-2 строчки больше.
Полученные результаты были изложены в наших ранее опубликованных работах [8-11]. В ряде случаев, при высокоразрешающей спектральной ОКТ роговицы, после ТрансФРК под эпителием обнаруживалась мембраноподобная структура. Тот факт, что данная структура не во всех случаях выявлялась при проведении ОКТ роговицы можно было объяснить разрешающей способностью (5 мкм) применяемого прибора для ОКТ исследований. На парном глазу при абляции без рибофлавина мембраноподобная структура отсутствовала. Динамические ОКТ исследования роговицы подтвердили уникальную возможность лазерной модификации поверхности роговичной ткани, насыщенной рибофлавином, с возможностью формирования на ней мембраноподобной структуры [9]. Ни в одном случае при ТрансФРК с рибофлавином не было отмечено необратимой формы субэпителиальной фиброплазии (рис. 3).
Клинические наблюдения показали, что рефракционная хирургия роговицы на основе новой технологии ТрансФРК с рибофлавином, оптимизированной с учётом получения индивидуальных данных о толщине переднего эпителия по всей поверхности роговицы, позволяет улучшить оптико-рефракционные и визуальные результаты.
Заключение
Спектральная ОКТ роговицы обеспечивает персонализацию абляции эпителия при трансэпителиальной фоторефракционной кератоэктомии с рибофлавином, что повышает точность достигаемого рефракционного эффекта, особенно в случаях коррекции аметропий слабых степеней, а также позволяет объективно контролировать скорость регенерации эпителия по площади, толщине в зоне деэпителизации и состояние стромы роговицы.
