Рис. 1. Результаты ОКТ диска зрительного нерва у пациента с ПОУГ: а) до операции (ВГД пневмо. Р=28 мм рт.ст.); б) после операции (ВГД пневмо. Р=7 мм рт.ст.)
Таблица 1 Изменение морфометрических параметров ДЗН до и после антиглаукоматозной операции
Оценка состояния ретинального слоя нервных волокон и диска зрительного нерва – фундаментальный метод диагностики и мониторинга глаукомы, а подтвержденное ухудшение состояния ДЗН служит важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы. Повреждение зрительного нерва и ретинального слоя нервных волокон предшествует снижению светочувствительности сетчатки, выявляемому периметрически. Именно поэтому для объективизации данных исследования зрительного нерва используют методы, позволяющие провести качественную оценку состояния нервных структур [4, 5, 7]. В последние годы в клиническую практику успешно внедряются аппаратные методы, дающие возможность оценивать анатомо-морфологические изменения на глазном дне, обусловленные развитием глаукомы, одним из которых является спектральная оптическая когерентная томография.
Преимущество сканирования методом оптической когерентной томографии (ОСТ) в том, что компьютерный алгоритм прибора позволяет провести количественную оценку параметров диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне, а также детальный анализ состояния нервных волокон и степень их повреждения. В центральной части ДЗН имеется небольшое по площади и по высоте углубление, называемое физиологической экскавацией, в котором расположен фиброглиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки. В практической офтальмологии сохранность нейроретинального кольца, а вместе с ним и зрительных функций, определяется косвенно, так как с площадью ДЗН сопоставляют не площадь сохранившегося кольца, а размеры экскавации, рассчитывая какую долю от диаметра ДЗН, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации. Это соотношение cup/disk, или Э/Д, выражают десятичной дробью. В норме оно не превышает 0,46.
В возрасте от 30 до 70 лет соотношение Э/Д увеличивается на 0,1 [2, 6]. Повторяемость результатов измерений, свидетельствующая о надежности и достоверности, характеризует определение показателя толщины слоя нервных волокон как один из важнейших диагностических инструментов оптического когерентного томографа.
В настоящее время снижение уровня ВГД является основным способом замедления прогрессирования глаукомной оптиконейропатии. Понижение ВГД снижает риск прогрессирования атрофии зрительного нерва. На сегодняшний день существует большое количество достаточно эффективных методов снижения внутриглазного давления: гипотензивные средства, лазерные и хирургические вмешательства. Однако для сохранения зрения при глаукоме недостаточно просто снизить давление, и при лечении глаукомных пациентов нельзя ориентироваться только на цифры ВГД. Большое внимание мы должны уделять и другим показателям.
В связи с этим анализ толщины слоя нервных волокон и параметров ДЗН в результате компенсации внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой является актуальной задачей. По изменению этих показателей можно судить о прогрессировании патологического процесса и эффективности лечения.
Цель
Оценить изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки с применением метода спектральной оптической когерентной томографии у пациентов с развитой стадией глаукомы на первые сутки после проведения антиглаукомной операции непроникающего типа.
Материал и методы
Исследования выполнены у 30 больных (30 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), которым проведена непроникающая глубокая склерэктомия. Все операции прошли без клинически диагностируемых осложнений. Средний возраст пациентов 73+3,5 (65–79) года.
Все пациенты были с развитой стадией глаукомы с остротой зрения выше 0,4. Медикаментозно ВГД перед операцией было снижено до 23 мм рт.ст. у 8 пациентов (24%). В остальных 22 случаях (74%) ВГД оставалось на повышенном уровне, составив в среднем 31 мм рт.ст. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию (пневмотонометр «Reichert 7cr»), гониоскопию и биомикроскопию диска зрительного нерва и сетчатки. Для оценки параметров диска зрительного нерва всем пациентам проводилось обследование на оптическом когерентном томографе «Cirrus HD-OCT» (фирмы «Carl Zeiss»), использовались протоколы сканирования «ONH» и «RNFL Analysis». Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Exсel».
Результаты
Операции во всех случаях прошли с минимальной послеоперационной реакцией глаза, выявляемой биомикроскопически. Отмечалась легкая конъюнктивальная инъекция в зоне операции с формированием разлитой фильтрационной подушки (ФП). Отек роговицы отсутствовал, влага передней камеры была прозрачной, глубина передней камеры сохранялась на дооперационном уровне. У всех больных отмечено снижение послеоперационного ВГД через сутки после операции, которое составило в среднем 8,3 мм рт.ст. независимо от исходного уровня офтальмотонуса.
Для более объективных результатов антиглаукоматозной операции были выбраны пациенты только с развитой стадией ПОУГ. С целью наилучшей наглядности полученные результаты: толщины слоя нервных волокон и параметров ДЗН по данным ОКТ – были объединены в таблицу (Таблица 1).
Полученные данные до и после антиглаукомного вмешательства были проанализированы между собой. Такие параметры, как: площадь нейроретинального пояска, среднее отношение C/D, отношение С/Д по вертикали, объем экскавации и толщина слоя нервных волокон в верхнем отделе ДЗН дали статистически значимое различие (р<0,05) уже через сутки после операции (Рис. 1а, б). Все остальные параметры ДЗН в результате статистического анализа были малоинформативными и значимых различий не выявили.
При анализе показателей оптической когерентной томографии наиболее высокая диагностическая ценность была получена для объема нейроретинального ободка, отношения вертикального размера экскавации и диска, а также толщины слоя нервных волокон сетчатки в верхнем и носовом квадранте диска зрительного нерва. Стоит учитывать, что на результаты измерений могли повлиять сосуды и глиальные ткани. При развитой стадии ПОУГ часто бывает смещение сосудистого пучка ближе к носовой стороне за счет процессов атрофии зрительного нерва глаукомного характера.
Возможно, что они оказывают больший эффект на показатели площади нейроретинального ободка, чем на толщину слоя нервных волокон сетчатки, измеренную в 6 градусах от центра ДЗН. Механизм увеличения диаметра сосуда и объемного кровотока в ответ на снижение уровня ВГД связан с уменьшением бокового давления на стенку внутриглазных сосудов [9, 10, 11, 12]. Снижение компрессионного воздействия ВГД приводит к уменьшению давления крови в микроциркуляторном ложе [6, 8], в связи с чем увеличивается градиент давления между глазничной артерией и внутриглазными сосудами, уменьшается сопротивление притоку крови. Если присутствие кровеносного сосуда увеличивает ширину нейроретинального ободка в конкретном сегменте на 10%, то оно увеличит площадь ободка в этом сегменте на 21% [3].
Поэтому в настоящее время идут разработки алгоритмов сканирования, позволяющих удалить из расчетов кровеносные сосуды и другие компоненты ткани нейроретинального ободка.
Заключение
Таким образом, метод спектральной оптической когерентной томографии является перспективным в оценке параметров диска зрительного нерва в динамике у пациентов ПОУГ. Снижение ВГД позволит добиться уменьшения экскавации зрительного нерва, утолщения нейроретинального ободка, что в совокупности сопровождается расширением поля зрения и повышением остроты зрения. Достижение целевого давления в послеоперационном периоде является основой успешного проведения нейропротекторной терапии и улучшения функционирования зрительного нерва. Разработка новых параметров, алгоритмов оценки закономерностей морфофункциональных взаимоотношений ДЗН и перипапиллярной сетчатки обеспечит лучший расчет и позволит в динамике оценить прогрессирование глаукомной оптиконейропатии.
