Оперативное лечение отслойки сетчатки у пациентов с морбидным ожирением без применения общей анестезии

    Актуальность

    Морбидное ожирение (МО) – сверхожирение, хроническое, генетически обусловленное заболевание. Его характеризует высокий индекс массы тела (ИМТ) – более 40-50 кг/м 2(в норме от 18,5 до 25 кг/м 2 ) [16]. В основе МО лежат наследственные причины (до 80%), но имеет значение и образ жизни, традиции питания в семье [17]. МО сопровождается, как правило, системной артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, опасностью тромбоэмболии лёгочной артерии, сахарным диабетом, иногда синдромом Кушинга. Все это повышает риск преждевременной смерти [7, 17].

    Проведение анестезиологического пособия пациентам с МО связано со следующими проблемами: трудностью прямой ларингоскопии и интубации трахеи; нежелательностью применения ларингеальной маски из-за риска аспирации желудочного содержимого во время анестезии; склонностью к снижению легочной перфузии и риском гипоксемии из-за пониженной емкости легких; повышенной потребностью в кислороде и увеличенной продукцией углекислого газа, что важно при проведении ингаляционной анестезии с низким или минимальным потоком [5, 8, 12, 18, 20].

    Анестезиологические пособия пациентам с МО нередко проводятся в бариатрической хирургии, онкогинекологии, хирургии неотложных состояний. Разработаны рекомендации по периоперационному ведению больных с сопутствующим ожирением [1, 2, 5, 17].

    В нашей клинике в течение многих лет большое внимание уделяется безопасности и эффективности проведения анестезиологических пособий при выполнении микрохирургических операций на глазу [3, 4, 9, 14]. При выполнении анестезиологических пособий при различных видах офтальмохирургии мы предпочитаем использование надгортанного воздуховода ларингеальной маски [11-13].

    По нашим наблюдениям, в последние годы чаще стали появляться пациенты с МО, у которых риск осложнений общей анестезии значительно превышает риск самого офтальмохирургического вмешательства, поэтому целесообразнее и безопаснее, по нашему опыту, таким пациентам выполнять седатацию в сочетании с местной анестезией и введением ненаркотических анальгетиков.

    Пациентам с МО нежелательно применять анестетики: кетамин – из-за его способности повышать внутричерепное и внутриглазное давление, а тиопентал натрия – из-за риска увеличения объема распределения данного препарата (7,9 л/кг и 4,7 л/кг) и удлинения периода его полувыведения (27,8 ч. и 6,3 ч.) в сравнении с обычными пациентами [21].

    При МО имеется высокий риск формирования легочных ателектазов из-за повышенного легочного сопротивления при проведении искусственной вентиляции лёгких [10, 17, 19].

    Особую трудность у пациентов с МО представляет проведение анестезии при выполнении витреоретинальной хирургии, поскольку она наиболее сложна, объемна и длительна по времени.

    Нами наработан собственный опыт проведения анестезии у пациентов с МО при выполнении офтальмохирургических операций (рационализаторское предложение ХФ «МНТК «Микрохирургия глаза» №446 от 15.03.2016 г.). Его суть заключается в том, что при проведении оперативных вмешательств на сетчатке мы используем, не пропофол или севоран, как обычно, а сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и перфалгана (внутривенная форма раствора парацетамола). Преимуществами использования НПВП является эффективное подавление боли за счет протекции периферических болевых рецепторов [10, 15].

    Перфалган воздействует преимущественно на болевые рецепторы центральных отделов нервной системы и не уступает стандартным дозам морфина [6, 10].

    Оба этих препарата не вызывают депрессии жизненно важных функций организма.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность собственного способа обезболивания пациентов с

    морбидным ожирением при выполнении хирургии отслойки сетчатки.

    Материал и методы

    Проведено динамическое наблюдение 2 пациенток с МО. Их возраст составил 35 и 57 лет, вес – 166 и 170 кг., рост – 165 и 169 см., соответственно. ИМТ был равен 61,4 и 60,7 кг/м2. Сопутствующими заболеваниями у обеих пациенток являлась артериальная гипертензия, у одной – сахарный диабет 2 типа среднетяжелого течения. Обеим пациенткам выполнялись витреоретинальные вмешательства по поводу первичной регматогенной и тракционной отслойки сетчатки, одна из них оперирована дважды (т.е. всего анализ 3 случаев выполнения анестезии при МО).

    В период подготовки к оперативному вмешательству уровень АД составлял 175/105 и 205/110 мм рт.ст., Sat О2 – 92-93% при FiO2 = 0,21.

    В предоперационную подготовку непосредственно перед операцией включали фракционное внутривенное введение 10 мг. сибазона и 0,1 мг. фентанила. Затем выполнялась внутривенная инфузия 1000 мг. раствора перфалгана (парацетамол в растворе). С антиэметической целью внутривенно вводились растворы атропина (0,5 мг.) и ондасетрона (8 мг.). Выполнялась ретробульбарная анестезия (инъекционная игла калибра 23G, 30 мм.) 0,5% р-ром наропина 4,0 мл. Акинезия век достигалась введением 2% р-ра лидокаина 5,0 мл. (игла калибра 22G, 38 мм.). Кроме того, осуществлялась эпибульбарная анестезия (трехкратная инстилляция 0,4% раствора инокаина в коньюнктивальную полость).

    Оперативные вмешательства начинались после стабилизации систолического АД на значениях 130-140 мм рт.ст. (под действием фентанила и сибазона) и дополнительного внутривенного введения 150 мг. кетопрофена. При самостоятельном дыхании подавалась кислородо-воздушная смесь через назальные катетеры (FiО2=0,3).

    В течение всего периода операции осуществлялся постоянный интраоперационный мониториг, включающий показатели А/Д (сист., диаст., среднее), пульсоксиметрию (плетизмограмма, SpO2, ЧСС), а так же измерение частоты дыхания. Эффективность интраоперационной анальгезии оценивалась объективно: по показателям системной гемодинамики, отсутствию вегетативных реакций, а также субъективно: по наличию/отсутствию у пациентов жалоб на болевые ощущения во время операции, в постоперационном периоде по оценке пациентками наличия и интенсивности боли. Использовалась аналоговая шкала регистрации боли ВАШ (10 бальная система: 0 – отсутствие боли, 10 – сильная боль) [8].

    Результаты и обсуждение

    Все три оперативных вмешательства удалось выполнить успешно. Пациентки находились в сознании на протяжении всех операций и реагировали на команды анестезиолога и хирурга. В двух случаях было достигнуто полное отсутствие боли на всех этапах хирургического вмешательства и отмечено более комфортное течение послеоперационного периода (0 баллов по критерию ВАШ).

    У одной пациентки (тракционная отслойка сетчатки) имела место «слабая боль» (1-2 пункта по ВАШ).

    В постоперационном периоде ни в одном случае мы не наблюдали беспокойства, нарушений функции дыхания, проявлений тошноты или рвоты. Уровень систолического АД в постоперационной палате составлял 140-130 мм рт.ст.

    Обе пациентки были выписаны домой на 4-5 сутки, их общее состояние было стабильным.

    Заключение

    Наши данные показали, что при выполнении витреоретинальных вмешательств пациентам с МО достаточно эффективно действует комбинация неопиоидных препаратов перфалгана и НПВП с внутривенным введением минимальных доз наркотического анальгетика фентанила.

    Подобная тактика обезболивания, по нашему опыту, позволяет снизить потребность в опиоидах (фентанил) до минимума и выполнить офтальмохирургическое вмешательство без общей анестезии, что обеспечивает большую безопасность анестезиологического пособия, послеоперационного периода и облегчает реабилитацию пациентов с этой тяжелой соматической патологией.

    Подход к проведению анальгезии у пациентов с МО должен быть мультимодальным, с осторожным использованием опиоидов из-за опасности депрессии дыхания и гипоксических осложнений.