Оперативное лечение пациентов с фиброваскулярными мембранами при макулярной дегенерации с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки

    Актуальность

     По данным Всемирной организации здравоохранения возрастная макулярная дегенерация (ВМД) находится на третьем месте после катаракты и глаукомы среди заболеваний, приводящих к слепоте [3, 9]. В Российской Федерации распространенность макулярной дегенерации составляет 0,015% [3]. В США ВМД у лиц старше 40 лет на ранней стадии выявлена у 8 млн. чел., на поздней – у 1,7 млн. [2].

    Риск развития ВМД увеличивается с возрастом [5, 10]. Это связано с повышением количества факторов риска и снижением защитной функции пигментного эпителия сетчатки (ПЭпС) и мембраны Бруха [7]. По данным Beaver Dam Eye Study встречаемость ВМД у лиц в возрастной группе от 40 до 50 лет выявлена в 10% случаев, при этом у людей старше 75 лет – практически в 30% [6]. По данным других исследователей [8], заболевание молодеет [4]. Ежегодный процент выявляемости у лиц молодого возраста увеличивается, что приводит к повышению общей инвалидизации населения [8]. Исследования Eye Diseases Prevalence Reserch Group (2010) по прогнозированию развития заболевания указывают на статистически достоверный рост заболевания практически в 2 раза к 2020 г. [2].

    Основным хирургическим методом лечения фиброваскулярных мембран (ФВМ) при ВМД является экстракция рубцовой ткани из субретинального пространства с целью возврата фоторецепторного слоя макулярной области в правильное анатомическое положение. В связи с тем, что острота зрения пациентов в этом случае остается низкой [1], подобная операция не зарекомендовала себя как идеальный метод лечения ФВМ. Подобная низкая результативность связана с тем, что при развитии фиброваскулярной мембраны ПЭпС и мембрана Бруха не дифференцируются, и при удалении ФВМ эти слои могут быть частично удалены. Хирургическая травма приводит к нарушению функционирования и без того поврежденного фоторецепторного слоя и, соответственно, низкому функциональному эффекту. Кроме того, в зоне оперативного лечения при проведении ретинотомии формируется рубец. Даже при деликатном воздействии на макулярную зону основной причиной снижения зрительных функций после операции является повреждение ПЭпС. Это определяет одну из основных задач лечения фиброваскулярных мембран – разработать способ экстракции мембраны с частичным восстановлением ПЭпС.

    Цель

    Разработать способ оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

    Материал и методы

    Клинические исследования проводились в отделении витреоретинальной и лазерной хирургии ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» и основывались на анализе морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки у 15 пациентов (15 глаз) с ФВМ на фоне ВМД после удаления мембраны с частичным восстановлением ПЭпС. В данное исследование были включены пациенты с артифакией.

    Операции проводились с использованием витреоретинальной системы Constellation Vision System (Bausch&Lomb). После витрэктомии и удаления гиалоидной мембраны по стандартной методике осуществлялась локализация зоны фиброваскуляризации. В области проекции неоваскулярной мембраны производили ретинотомию с помощью витреоретинальных изогнутых ножниц 25G (Grieshaber revolution). Особенностью оперативного лечения являлась разработанная модификация техники пересадки пигментного слоя радужки. Имплантируемый пигмент брали из базальной колобомы радужной оболочки. Для этого удаленную часть радужки расщепляли механическим путем в чашке Петри в 0,85% – 2 мл физиологического раствора. Полученную суспензию собирали длинноконечным шприцем (Hamilton Bonaduz AG) и вводили в сформированный ретинальный карман в зону удаления ФВМ.

    С целью анализа результатов оперативного лечения пациентов с ФВМ при ВМД сформированы следующие группы: 1 группа – 7 чел. (7 глаз) – пациенты с ФВМ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 2 группа – 8 чел. (8 глаз) – пациенты с ФВМ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия радужки. Полученные результаты сравнивали с данными до оперативного лечения – 3 группа.

    Оценку результатов проводили через 3 мес. после оперативного лечения.

    Pезультаты

    Острота зрения до хирургического вмешательства соответствовала 0,03±0,02. Пациентам обеих групп проведено хирургическое лечение, послеоперационных осложнений не выявлено. Через 3 мес. после применения различных методов оперативного лечения существенных изменений функций центрального зрения выявлено не было. Так, в 1 группе с использованием методики пересадки пигментных клеток радужки данные визометрии составили в среднем 0,04±0,03, тогда как во 2-й группе – 0,03±0,01.

    При проведении микропериметрии установлены низкие показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки во всех группах пациентов (табл.). При этом суммарная величина функциональной активности в 1 группе, где использовалась методика пересадки пигментных клеток радужки, была в 2,57 раз выше, чем во 2 группе, в которой проводилась традиционная экстракция фиброваскулярной мембраны (p1-2<0,05).

    При выборочной оценке световой чувствительности в различных зонах сетчатки выявлено неоднородное изменение ее активности. Практически во всех зонах статистической разницы при использовании различных методов хирургического лечения выявлено не было. Исключение составили показатели функциональной активности центральной зоны согласно протоколам микропериметрии (I), в которой при использовании методики частичного восстановления пигментного листка световая чувствительность была в 2,42 раза выше, чем у пациентов 2 группы. Несмотря на отсутствие статистической разницы при сравнении показателей микропериметрии, показатели световой чувствительности в 1 группе были выше, чем во 2 группе в IV секторе – в 1,86 раза, во III – в 1,94 раза.

    Наиболее наглядным результатом оперативного лечения явилось изменение точки фиксации взора. Так, в 1 группе выявлено резкое изменение точки фиксации с тенденцией к ее централизации – ее отклонение от фовеолы составило 6,35о±3,42о (p1-3<0,05, до оперативного лечения точка фиксации отклонена на 12,11о±4,62о). Во 2 группе точка фиксации была отклонена от фовеолы на 13,45о±4,87о, что практически соответствовало данным до оперативного лечения.

    При частичном восстановлении ПЭпС (1 группа) высота фоторецепторного слоя соответствовала 32,92±24,15 мкм (p1-3>0,05, до оперативного лечения – 53,51±32,57 мкм), волнообразная структура которого с выраженной дисперсией показателей демонстрировала появление участков атрофии. Зона ПЭпС соответствовала 13,97±11,22 мкм (p1-3<0,05, до оперативного лечения ФВМ составила 156,73±84,98 мкм). Частично восстановленный пигментный слой представлял относительно ровное образование с отсутствием высокой дисперсии значений. При анализе клеточного слоя сетчатки выявлена деструктуризация, среднее его значение составило 95,71±42,64 мкм (p1-3<0,05, до оперативного лечения – 172,44±51,82 мкм).

    После оперативного лечения без восстановления ПЭпС по данным ОКТ выявлено, что толщина фоторецепторного слоя соответствовала 25,33±11,86 мкм (p2-3>0,05, до оперативного лечения – 53,51±32,57 мкм). Участки с полной атрофией встречались чаще, чем в 1 группе (рис. 2). Если при проведении обработки данных в морфометрической программе в 1 группе подобные участки встречались в среднем в 4 точках, то во 2 группе – в 6. Гиперрефлективное образование в области интерфейса ПЭпС после экстракции мембраны соответствовало 3,07±2,47 мкм (p2-3<0,05, до оперативного лечения ФВМ составляла 156,73±84,98 мкм). Учитывая то, что восстановление ПЭпС в данной группе не проводилось, это образование являлось остатками ФВМ или ПЭпС. Основываясь на малой протяженности, функциональную значимость данная структура не несет. Суммарный клеточный слой в данной группе деструктурирован, его высота составляла 91,10±36,82 мкм (p4.2-4.3<0,05, до оперативного лечения – 172,44±51,82 мкм).

    Вывод

    1. После проведенного оперативного лечения по предложенной методике на уровне интерфейса пигментного компонента определялась гиперрефлективная структура – частично восстановленный слой ретинального пигментного эпителия. При этом выявлялась деструктуризация фоторецепторного компонента с общей депрессией суммарного клеточного слоя. Учитывая статистическую значимость полученных результатов, можно говорить, что подобная депрессия формируется за счет удаления фиброваскулярной мембраны, так как при проведении оперативного лечения четкая градация данного компонента отсутствует.

    2. При удалении фиброваскулярной мембраны без пересадки пигментных клеток определялась более выраженная атрофия фоторецепторного слоя, нивелирование фиброзной ткани с деструктуризацией суммарного клеточного слоя. При использовании методики экстракции ФВМ с частичным восстановлением пигментного листка у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией выявлены более высокие морфофункциональные показатели, что доказывает перспективность данного способа.