Определение активности очагов цитомегаловирусного ретинита без забора водянистой влаги

    

    Введение

    Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) – это ассоциированный с вирусом некроз сетчатки, способный к молниеносному развитию [1]. Для этого заболевания характерно рецидивирующее течение, и оно может стать причиной необратимой слепоты [2, 3]. В НМИЦ ДГОИ им Д. Рогачева был разработан протокол диагностики и лечения ЦМВР, а также новая классификация этого заболевания [4, 5]. Внедренные в клиническую практику разработки основаны на принятии решения об интравитреальном введении противовирусного препарата и его дозе на основании результата количественной полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости. Таким образом, реализация новых технологий по лечению ЦМВР невозможна без тесного сотрудничества с современной лабораторией.

    В настоящей работе оценена достоверность оценки активности ЦМВР при помощи флюоресцентной ангиографии. Этот метод является альтернативным при принятии решения о прекращении или продолжении серии интравитреальных введений противовирусного препарата для лечения ЦМВР.
    Цель исследования

    Оценить достоверность оценки активности ЦМВР при помощи флюоресцентной ангиографии.

    Материал и методы

    В исследование включены 29 пациентов, 47 глаз, 47 эпизодов ЦМВР. Все пациенты – дети-реципиенты гемопоэтических стволовых клеток, у которых период после трансплантации был осложнен клиническими проявлениями цитомегаловирусной инфекции, в том числе ретинитом.

    Критерии включения: ЦМВР, развившийся после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, подтвержденный при помощи полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости.

    Критерии исключения: повторные эпизоды ЦМВР были исключены из исследования, для увеличения информативности анализа результатов флюоресцентной ангиографии глазного дна.

    С момента диагностики ЦМВР до полной элиминации копий вируса из внутриглазной жидкости всем пациентам, включенным в исследование один раз в неделю проводились следующие манипуляции: интравитреальное введение противовирусных препаратов, забор внутриглазной жидкости из передней камеры для проведения количественной полимеразной цепной реакции, офтальмоскопия глазного дна и флюоресцентная ангиография глазного дна.

    В настоящем исследовании оценивалось остаточное свечение очага ЦМВР, наблюдаемое в позднюю фазу флюоресцентной ангиографии, когда контрастное вещество не наблюдалось в неповрежденных участках глазного дна. Интенсивность свечения оценивалась при помощи коэффициента от 0 до 4. Коэффициенты свечения оценивались один раз в неделю и фиксировались отдельно для каждого глаза каждого пациента, образуя первый динамический ряд. Результаты количественной полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости сразу, проводимой еженедельно являлись вторым динамическим рядом.

    Таким образом, у каждого глаза каждого пациента было получено два динамических ряда из еженедельных значений количества копий цитомегаловируса в 1,0 мл водянистой влаги и коэффициента остаточного свечения, определяемого при флюоресцентной ангиографии глазного дна, корреляция между которыми была оценена при помощи метода ранговой корреляции Спирмена.

    Результаты и обсуждение

    Значения критериев Спирмена находились в диапазоне от –0,9177 до 0,9411, что соответствовало реальной клинической картине. Распределение критериев ранговой корреляции остаточной гиперфлюоресценции и результатов полимеразной цепной реакции водянистой влаги представлено в табл.

    Медиана критериев Спирмена для каждого глаза составила 0,49. Это позволяет говорить об умеренной корреляции между остаточным свечением, определяемым во время поздней фазы гиперфлюоресценции и результатами количественной ПЦР водянистой влаги.

    Клинический пример: пациент, проходящий лечение по поводу ЦМВР, получил серию ИВВ противовирусных препаратов. Произошла выраженная регрессия ретинонекроза (рис. 1, 2). Данные офтальмоскопии не дают возможности определить активность ЦМВР. Вирусная нагрузка в этот момент составляла 1865 копий ЦМВ / мл внутриглазной жидкости. Во время поздней фазы ФАГ выявлено остаточное свечение (рис. 3). Проведена серия ИВВ до полной элиминации ЦМВ из водянистой влаги. Офтальмоскопическая картина изменилась незначительно (рис. 4), в то время как остаточная флюоресценция, определяемая во время отсроченной фазы ФАГ, полностью исчезла (рис. 5).

    Таким образом, остаточное свечение, выявляемое при помощи флюоресцентной ангиографии заднего отрезка глаза, позволяет строить предположения, что внутри глаза сохраняются копии цитомегаловируса и некроз сетчатки является активным, в то время как при исчезновении остаточной флюоресценции, предположения о том, что ретинонекроз достиг ремиссии, на основании проведенного исследования, могут считаться обоснованными. Планируя лечение ЦМВР, необходимо принимать во внимание, что основным методом определения активности очагов данного заболевания является полимеразная цепная реакция внутриглазной жидкости и использование такого признака как «остаточное контрастирование», определяемого при флюоресцентной ангиографии является дополнительным критерием. Этот признак может быть использован при принятии решения о необходимости продолжения или прекращения серии интравитреальных введений противовирусных препаратов при невозможности проведения анализа внутриглазной жидкости.

    Заключение

    Остаточное контрастирование, определяемое при флюоресцентной ангиографии заднего отрезка глаза, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира в принятии решения о прекращении или продолжении серии интравитреальных инъекций противовирусного препарата для лечения цитомегаловирусного ретинита.