Рис. Показатели средней толщины центральной зоны сетчатки у пациентов сравниваемых групп по данным оптической когерентной томографии
Таблица 1 Средние показатели толщины зон сетчатки у пациентов сравниваемых групп по данным оптической когерентной томографии (M±m, мкм)
Одним и наиболее значимых проявлений СД является поражение сетчатки глаза в виде диабетического макулярного отека (ДМО), ведущего к снижению остроты зрения и инвалидизации пациентов. В основе патогенеза ДМО основную роль играет нарушение целостности гематоретинального барьера, обусловленное локальной гипоксией сетчатки, осмотическим стрессом и повышенной экспрессией сосудистого эндотелиального фактора роста и провоспалительных цитокинов [1]. На сегодняшний день одним из современных способов визуализации заднего отрезка глаза является оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, позволяющая оценить ее толщину и витреоретинальную структуру [4, 6, 8]. Неясными остаются изменения оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) при ДМО и его зависимость от зоны отека сетчатки [7].
Цель – оценить изменения морфологии слоев сетчатки и оптической плотности макулярного пигмента у пациентов с диабетическим макулярным отеком.
Материал и методы. Было обследовано 19 пациентов (20 глаз) с диабетическим макулярным отеком на фоне непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии при отсутствии витреомакулярного тракционного синдрома, которые составили основную группу. Средний возраст пациентов – 67±2,7 лет. Критерием исключения послужило наличие каких-либо других сопутствующих заболеваний сетчатки. В контрольную группу вошли 12 пациентов (20 глаз) с сопутствующей начальной катарактой, без патологии сетчатки. Средний возраст их составил 64±3,2 года.
Дизайн исследования складывался из трех этапов: I – отбор пациентов для основной и контрольных групп, II – проведение стандартного офтальмологического обследования (визометрия и офтальмобиомикроскопия с использованием асферической линзы 78 D), III – ОКТ макулярной области сетчатки на томографе RetinaScan-3000 (NIDEK), а также фоторегистрация глазного дна с измерением оптической плотности макулярного пигмента методом рефлектометрии с использованием немидриатической фундус-камеры VISUCAM 500® (Carl Zeiss Meditec AG).
При подсчете структурных значений ОКТ использовалась область сетчатки в 6 мм (6000 мкм) с центром в фовеоле в каждой послойной зоне, расшифровка которых обозначена в табл. 1. Анализировалась общая толщина сетчатки и толщина каждого слоя с шагом в 300 мкм в 21 точке.
Используя фундус-камеру в режиме MPOD, производилось определение ОПМП в норме и при ДМО методом рефлектометрии. Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. Офтальмоскопически у пациентов основной группы наблюдались характерные для диабетической ретинопатии изменения в виде микроаневризм, преретинальных кровоизлияний, «твердых» и/или «мягких» экссудатов, отек сетчатки, интраретинальные микрососудистые аномалии (выраженное расширение вен, неравномерность их калибра, извитость, сосудистые петли).
В табл. 1 представлены результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов сравниваемых групп.
При анализе картограмм ОКТ у пациентов группы контроля определялся правильный профиль макулы с углублением в центре. Общая толщина сетчатки колебалась от 220,2±11,92 до 343,4±10,14 мкм, средний показатель – 298,3±6,43 мкм. У пациентов основной группы средняя толщина сетчатки, учитывая все точки исследуемой области, варьировала от 340,43±36,04 до 463,18±38,21 мкм с постепенным утолщением от периферии к центру. Максимальные значения отмечались на расстоянии 889 мкм от центра фовеа. Средний показатель толщины сетчатки в результате отека увеличился на 35% и составил 404,62±15,23 мкм (рис.).
Наибольшие изменения коснулись 3, 4 и 5 зон. Здесь отмечалось существенное увеличение средней толщины сетчатки по сравнению с контрольной группой. Среднее значение толщины 1 зоны сетчатки у пациентов основной группы было снижено на 16%, что связано с отечным компонентом вышележащего слоя. Показатели 2 зоны были увеличены на 15%, что свидетельствует о частичной заинтересованности данных структур.
Результаты исследований ОПМП отображались графически в виде профилей пространственного распределения, а также в качестве измеренных значений (средней оптической плотности, максимальной оптической плотности, объема и области распределения макулярного пигмента).
При анализе ОПМП выявлено значительное снижение всех показателей у пациентов основной группы в сравнении с контрольной (табл. 2). При сопоставлении данных толщины сетчатки и ОПМП было выявлено более выраженное снижение последней в зоне отека сетчатки.
В результате анализа полученных данных выявлены грубые нарушения структуры сетчатки и распределения оптической плотности макулярного пигмента у пациентов с ДМО. Наиболее вовлеченными в патологический процесс оказались внутренний ядерный и внутренний сетчатый слои сетчатки. При корреляционном анализе морфологических параметров и оптической плотности пигментного эпителия установлена обратная корреляционная связь сильной степени (r=–0,93; p<0,05) между показателями толщины сетчатки и оптической плотности макулярного пигмента. Учитывая взаимосвязь ОПМП и фоторецепторов, а также снижение показателей плотности макулярного пигмента в зонах отека, выявленное в результате исследования, не исключается заинтересованность фоторецепторного слоя в патологическом процессе. Вопрос вторичности поражения фоторецепторов при ДМО требует дальнейшего детального изучения.
Выводы. 1. Использование оптической когерентной томографии позволяет объективно оценить структуру и динамику изменений сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком. Увеличение общей толщины сетчатки при данной патологии в значительной степени связано с изменением объема и структуры ее зон, охватывающих наружный сетчатый, внутренний ядерный слои и слой нервных волокон с внутренней пограничной мембраной.
2. При диабетическом макулярном отеке выявлено значительное снижение показателей оптической плотности макулярного пигмента, обусловленное, по-видимому, дефицитом лютеина и зеаксантина. Установлена обратная корреляционная зависимость между количественными показателями оптической плотности макулярного пигмента и зоной отека.
3. Определение оптической плотности макулярного пигмента является информативным показателем для индивидуального мониторинга пациентов с диабетическим макулярным отеком, который можно использовать для определения прогрессирования процесса и прогноза заболевания.
