Определение показаний и противопоказаний к естественному родоразрешению у пациенток с аметропиями и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями

    Актуальность

     Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается возрастание частоты кесарева сечения (КС) в интересах здоровья матери и плода. Зачастую это делается по так называемым «офтальмологическим» показаниям с целью предотвращения развития такого грозного осложнения, как регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [2, 5, 8, 10].

    В настоящее время в нашей стране не существует четких указаний или стандартов, регламентирующих показания к КС со стороны органа зрения.

    Однако увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, что в дальнейшем часто является показанием для повторной операции кесарева сечения.

    Следует помнить, что операция кесарева сечения, как любая полостная операция, сопряжена с возможными осложнениями при проведении наркоза, самой операции, а именно: ранение сосудов и внутренних органов (мочевого пузыря, мочеточника, кишечника), повреждения шейки матки, кровотечение и кишечная непроходимость.

    Также могут наблюдаться осложнения анестезии, инфекционные (эндометрит, раневая инфекция, пневмония, инфекция мочевых путей, перитонит) и тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочных артерий, эмболия околоплодными водами).

    Каждое оперативное вмешательство (КС) может иметь серьезные неблагоприятные последствия и при последующем наступлении беременности: рубцовые изменения в области рассечения матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты. КС нередко оказывает также определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: бесплодие, привычное невынашивание, нарушение менструального цикла [9].

    Ранее показаниями к КС со стороны органа зрения считались отслойка сетчатки, ранее оперированная отслойка сетчатки на одном или на обоих глазах, миопия высокой степени, состояние после лазеркоагуляции сетчатки при миопии высокой степени, наличие «опасных» («облигатно» предотслоечных) форм ПВХРД, таких как «решетчатая» дистрофия, «инеевидная» дистрофия, дегенерация по типу «след улитки», ретиношизис, разрывы сетчатки, особенно с витреоретинальным компонентом [1, 5-8].

    Цель

    Провести оценку изменений со стороны глазного дна у беременных пациенток и рожениц с аметропиями, определить показания и противопоказания к естественному родоразрешению пациенток с сопутствующей офтальмологической патологией.

    Материал и методы

    Проведен анализ историй болезни беременных и рожениц за период 2015-2016 гг. на базе роддома ГКБ № 29 г. Москвы в количестве 5133 чел.

    Возраст беременных варьировал от 23 до 40 лет. Средний возраст беременных составил 27-33 года. Пациентки были осмотрены на разных сроках: во II триместре (20-27 нед.), в III триместре – на 33-39 нед. и после родов.

    Всем пациенткам были выполнены следующие исследования: визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отрезка, биомикроскопия глазного дна, по необходимости – осмотр с контактной трехзеркальной линзой Гольдмана.

    Pезультаты

    Как видно из табл., наиболее часто встречающаяся аномалия рефракции – миопическая рефракция.

    В связи с тем, что зачастую исключение потужного периода и операция кесарева сечения рекомендуется именно пациенткам с миопической рефракцией, пациенткам с ПВХРД, пациенткам с оперированными отслойками сетчатки, основное внимание в исследовании было уделено данным категориям пациенток [2, 5, 6, 8].

    Среди пациенток с миопической рефракцией – 1334 чел (25,9%), ПВХРД были выявлены у 192 чел. (14,3%), из них – 95 чел. (7,1%) пациенток перенесли отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. Оставшиеся 97 пациенток (7,2%) с ПВХРД были осмотрены в динамике в III триместре беременности (на 30-33 нед.). У 49 пациенток (26% от числа беременных с ПВХРД) была отмечена отрицательная динамика на глазном дне по сравнению со II триместром в виде увеличения протяженности распространения и размеров ПВХРД, увеличения высоты ретиношизиса. Причем чаще отрицательная динамика наблюдалась при «инеевидной» дистрофии, микрокистозной дегенерации, расположенных экваториально, а также дегенерации по типу «след улитки», ретиношизисе.

    Отрицательную динамику можно связать со снижением регионарной гемодинамики глаза и ригидности склеральной капсулы у 50-80% преимущественно к III триместру [3, 4].

    Во время беременности и после родов не было отмечено ухудшения состояния ранее коагулированной сетчатки, если лазеркоагуляция была выполнена до родов, в необходимом объеме для локализации зон дистрофии.

    Выводы

    1. Миопия высокой и средней степени без изменений на глазном дне не является противопоказанием для естественного родоразрешения.

    2. Необходим тщательный осмотр гл. дна у беременных начиная с I триместра (после 12 нед.) на предмет выявления локальных «опасных» очагов, ВРТ, проведение своевременной лазерной коагуляции сетчатки, желательно в I-II триместрах беременности, с последующим наблюдением в поздние сроки ( на 33-37 нед. беременности).

    3. Оперированные отслойки сетчатки на одном или на двух глазах нуждаются в тщательном наблюдении во время беременности и, учитывая высокий риск рецидива отслойки сетчатки, рекомендуется исключение потужного периода.

    4. Исключение потужного периода (кесарево сечение, вертикальные роды) рекомендуется также пациенткам с высоким риском отслойки сетчатки, не подвергавшихся отграничительной лазеркоагуляции сетчатки, при таких состояниях, как ретиношизис, клапанные разрывы сетчатки и другие «опасные» дистрофии, занимающие более 1/4 и/или локализованные в верхних отделах сетчатки, преимущественно экваториально; единственный видящий глаз с осложненной миопией высокой степени.