Определение цитокинов в сыворотке крови и во влаге передней камеры у пациентов с глаукомой и катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

    Актуальность

    По данным ВОЗ, в числе 1,3 млрд населения на шей планеты большинство людей с нарушениями зрительного анализатора, составляют лица в возрасте старше 60 лет. При этом доминирующими причинами офтальмопатологии у взрослых являются катаракта и глаукома [1, 2]. По относительной численности населения в возрасте 60 лет и старше, Азербайджан (10 %) и Казахстан (10,7 %) занимают среднее положение среди 12 стран СНГ [3]. При этом на фоне демографических изменений сохранение качества жизни и ее важнейшей составляющей — зрения исследование механизмов возникновения и реабилитации пациентов с возраст-ассоциированными заболеваниями являются доминирующей тенденцией развитого общества [2–4].

    В числе возрастных патологий органа зрения псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) не теряет актуальности в связи с высокой частотой встречаемости, частого сочетания с катарактой и/или глаукомой. Данный весьма распространенный синдром, как системно-дистрофический процесс отличают характерные отложения псевдоэксфолиативного материала не только в глазу, орбите, но и в различных внутренних органах. Кроме того, известна его тесная связь с сердечно-сосудистой патологией [4–8].

    Как известно, псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) имеет более тяжелое течение, хуже поддается лечению и имеет более неблагоприятный прогноз по сравнению с обычной первичной открытоугольной глаукомой [8–10].

    В эпоху факоэмульсификации, как и ранее, ПЭС по-прежнему остается в поле повышенного внимания офтальмохирургов вследствие достаточно высокого риска развития осложнений [10–12]. В их числе после хирургии катаракты уделяется большое внимание воспалительному процессу, который нередко приводит к образованию контрактуры капсулы, макулярному отеку, смещению или позднему вывиху интраокулярной линзы, изменениям роговицы, вторичной катаракте и глаукоме [10–12].

    Хирургическое вмешательство по сути представляет собой дозированную травму глаза, в ответ на которую развивается реактивное воспаление, протекающее по общебиологическим законам [13]. При этом заслуживает внимания то обстоятельство, что большое значение в процессе физиологического старения и патогенезе ряда заболеваний органа зрения, в т.ч. глаукомы, катаракты, ПЭС и некоторых других, придается активации врожденного звена иммунитета, изменениям цитокиновых сетей с первоочередной функцией обеспечения местной защитной реакции путем инициации иммунного воспаления, регуляции воспалительного процесса [4, 14–17].

    Как показали исследования, проведенные у пожилых пациентов, более или менее выраженные сдвиги в системе цитокинов отмечаются как на местном, так и системном уровнях [17]. В связи с этим представилось целесообразным исследовать местные и системные изменения уровней провоспалительных цитокинов при хирургическом лечении глаукомы и/или катаракты на фоне ПЭС с учетом характера послеоперационных воспалительных осложнений, в том числе факторов риска и степени развития ПЭС.

    Цель.

    Целью данной работы — исследовать изменения провоспалительных цитокинов IL-1β и Tumor necrosis factor (TNF-α) до операции во влаге передней камеры и в сыворотке крови при катаракте и при сочетании ее с глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.

    Материал и методы

    Результаты обследования включали 61 пациента в возрасте от 56 до 86 лет (средний возраст 72,2 ± 0,9 года), мужчин было 26 (42,6 %), женщин — 35 (57,3 %), все они были госпитализированы для хирургического лечения катаракты. Среди них у 12 (19,7 %) человек в возрасте от 63 лет до 81 года (с равным числом мужчин и женщин) имела место первичная открытоугольная псевдоэксфолиативная глаукома с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД). Группа из 34 пациентов, состоящая из 13 мужчин (38,2 %) 21 женщины (61,8 %) в возрасте от 61 года до 83 лет, была с диагностированным ПЭС, но без наличия глаукомы. И, наконец, группой контроля служили 15 пациентов сопоставимого возраста, из которых было 7 мужчин (46,7 %) и 8 женщин (53,3 %), с катарактой без признаков ПЭС на обоих глазах.

    При анализе результатов учитывались данные офтальмологического обследования, иммунологических исследований, а именно концентрации IL-1β (Interleukin) и TNF-α (Tumor necrosis factor) в сыворотке крови и во влаге передней камеры соматического статуса.

    Офтальмологические методы обследования включали определение остроты зрения (с коррекцией и без нее), биомикроскопию с узким зрачком, а после тонометрии (на фоне мидриаза) ультразвуковую биомикроскопию (UBM-plus, Accutome,USA), гониоскопию, оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, Германия), зеркальную микроскопию. Результаты биомикроскопии переднего отрезка глаза пациентов с ПЭС анализировались по критериям потенциального риска осложнений хирургии катаракты, прежде всего воспалительного характера.

    Хирургия катаракты была выполнена всем пациентам под местной топической анестезией. Протокол исследования был утвержден Этическим комитетом Национального центра офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой. Информированное согласие было получено от всех пациентов.

    После взятия микроиглой влаги передней камеры производилась факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на факоэмульсификаторе Infiniti Vision System или Laureat фирмы Alсon по технологии OzilPulse или техникой РhacoСhop через роговичный туннельный разрез 1,5–2,5 мм.

    На глазах с изменениями волокон цинновой связки при выборе ИОЛ предпочтение было отдано модели Alсon МА 60АС, AMO Sensar 3-piece с введением ножек в цилиарную борозду. Хирургия глаукомы на 12 глазах была осуществлена в виде проникающей операции — синустрабекулэктомиии.

    Иммунологические исследования. В лаборатории клинической иммунологии методом иммуноферментного анализа на аппарате Stat Fax-2100 было проведено определение содержания IL-1β и TNF-α в сыворотке крови для оценки изменений на системном уровне и во влаге передней камеры, как наиболее информативного материала для оценки локального цитокинового статуса. Образцы после взятия хранились при температуре 70°С.

    Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики — среднюю арифметическую величину М и ошибку средней m. Использовались критерии Стьюдента, Манна – Уитни и Уилкоксона. Попарное сравнение частотных данных проводили с помощью критерия χ² с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

    Результаты

    Проведенный нами анализ показал следующее. Что касается офтальмологического обследования с комплексной оценкой изменений структур глаза, в т.ч. угла передней камеры (УПК), степени выраженности дистрофических изменений структур глаза, характера отложений псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ), то оно показало двусторонний характер ПЭС у 10 пациентов (83,3 %) и односторонний — у 2 (16,7 %) на глазах с глаукомой и катарактой. При гониоскопии УПК линия Sampaolessi зафиксирована практически на всех глазах с ПЭС, причем как с глаукомой, так и без нее. Однако степень пигментации УПК на глазах с глаукомой была более существенной. А вот различий по характеру псевдоэксфолиативных отложений, их интенсивности выявлено нами не было.

    С позиций риска потенциальных осложнений хирургии катаракты наиболее значимые факторы среди них были исследованы в сравнении со степенью выраженности ПЭС. Последние в силу имеющихся корреляций были определены как III степени (стадии) развития ПЭС [17]. Отличительной особенностью I степени развития ПЭС являлось сохранение реакции зрачка на свет и мидриатики. При данном варианте изменений деструкция пигментной каймы зрачкового края в виде частичного слущивания сочетается со стертостью рисунка радужки, склерозом трабекулярной ткани, легкой экзогенной пигментацией УПК.

    При II степени выраженности дистрофических изменений имело место снижение реакции зрачка на мидриатики. Дистрофический компонент ПЭС выражен интенсивнее: сглаженность рисунка радужки, умеренная пигментация поверхности сопровождаются изменениями пигментной каймы зрачкового края в виде частичного его исчезновения или полной деструкции, свидетельствуя о более значительных изменениях. Отложения ПЭМ по краю зрачка более выражены, дистрофические изменения стромы особенно проявляются при трабекулярном и смешанном типе строения радужки. Снижение зрачковых реакций чаще всего коррелируют с развитием иридокапсулярных плоскостных синехий, которые скорее всего являются следствием экстравазации из сосудов радужки с повышением концентрации белков во влаге передней камере [18, 19].

    При III степени (или стадии) изменений значение приобретали изменения цинновой связки. Дистрофический компонент наиболее выражен. Выщелачивание пигментной каймы зрачка, вплоть до ее отсутствия, сочетается с изменениями пигментного листка радужки, в ряде случаев — вплоть до просвечивания и обнажения сосудов стромы. Если при биомикроскопии отмечаются углубление передней камеры, тремуляция хрусталика или его сублюксация, то при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) выявляются выраженные изменения волокон цинновой связки.

    По данным УБМ (далее — биомикроскопии), хирургический риск изменений I степени или стадии выраженности в группе пациентов с ПЭС в целом (т.е. при исследовании 46 пациентов) имел место в 11 (23,9 %) глазах, II степени — в 20 (43,5 %) глазах и III степени — в 15 (32,6 %) глазах. При этом в группе пациентов с глаукомой и катарактой изменения по критерию хирургического риска были сходны с изменениями при I стадии ПЭС в 4 (33,3 %) глазах, во II — в 4 (33,3 %) и III стадии ПЭС — в 4 (33,3 %) глазах. При этом глаукома была в развитой или II стадии по общепринятой в РФ классификации.

    Исследование наличия псевдоэксфолиаций в парных глазах с ПЭС, где планировалась ФЭК+ИОЛ, показало, что в 9 (19,6 %) из них наблюдались изменения, характерные для I стадии ПЭС, в 21 (45,7 %) глазу — для II и в 8 (17,4 %) глазах — для III стадии указанной офтальмопатологии. Вместе с тем, на 8 (17,4 %) парных глазах псевдоэксфолиации обнаружены не были. По характеру и интенсивности помутнения хрусталика характерных различий также не выявлено.

    Воспалительные осложнения после одномоментной хирургии глаукомы и катаракты в глазах с ПЭС I степени не наблюдались. В оперированных глазах с ПЭС II степени они имели место уже в 3 (25,0 %) из 12 глаз, а III степени при сочетании с гипертензией — в 1 (8,3 %) глазу. Для сравнения укажем, что воспалительный процесс в виде ирита или экссудативного иридоциклита был отмечен лишь в раннем послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных только по поводу катаракты в 11,8 % случаев — в 4 из 34 глаз. Всего же после ФЭК (или сочетанной операции) они возникли в 8 (17,4 %) из 46 глаз с катарактой или при сочетании ее с глаукомой при нормализованном офтальмотонусе, причем в 6 (13,0 %) глазах с ПЭС II стадии и 2 (4,3 %) III стадии. Ради объективности нужно сказать, что нельзя исключить влияние на степень развития воспалительного процесса после операции отдельных вынужденных манипуляций, таких как разъединение иридо-хрусталиковых синехий на глазу со II стадией ПЭС и подшивание ИОЛ при ПЭС III стадии в одном случае при сублюксации хрусталика. Следует также подчеркнуть, что воспалительные осложнения ни в одном случае не наблюдались в глазах без ПЭС и с I стадией данного синдрома.

    Были также изучены концентрации IL-1β, TNF-α в сыворотке крови и во влаге передней камеры у пациентов с катарактой и глаукомой на фоне ПЭС в сравнении с катарактой без глаукомы на фоне ПЭС, в т. ч. при различных степенях его прогрессирования, а также с группой контроля (табл.).

    Результаты исследования показали, что уровень IL- 1β в сыворотке крови пациентов с катарактой и глаукомой на фоне ПЭС был в 7 раз выше (p < 0,05), чем в контрольной группе, да и в целом данный показатель превышал концентрацию в 3,5 раза. В то же время концентрация IL-1β в сыворотке крови пациентов с катарактой и глаукомой на фоне ПЭС по сравнению с таковой при наличии псевдоэксфолиаций, но без глаукомы была повышена вдвое.

    Анализ результатов исследований IL-1β во влаге передней камеры у пациентов с катарактой и глаукомой (12 пациентов) на фоне ПЭС выявил достоверное повышение в 12,1 раз в сравнении с контрольной группой. Впрочем, и показатель IL-1β во влаге передней камеры глаз с ПЭС без глаукомы (34) по сравнению с контрольной группой был увеличен в 5,7 раз (p < 0,05).

    Исследования TNF-α в сыворотке крови показали повышение его уровня в 11,7 раза у пациентов с ПЭС при сочетании катаракты с глаукомой по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Следует отметить, что и при наличии у пациентов с ПЭС только одной катаракты без глаукомы в сравнении с контролем имели почти такие же показатели.

    Концентрация TNF-α во влаге передней камеры пациентов с глаукомой на фоне ПЭС в сравнении с контрольной группой была больше в 8,1 раза (p < 0,05), с катарактой на фоне ПЭС без глаукомы — в 6,4 раза больше (p < 0,01). Показатель TNF-α во влаге передней камеры пациентов с глаукомой на фоне ПЭС в сравнении с группой с ПЭС, но без глаукомы, был выше в 1,3 раза (p > 0,05).

    Оценка соматического статуса на основе консультаций терапевтом и узкими специалистами пациентов с верифицированным диагнозом ПЭС показала следующее. У пациентов без глаукомы (34) до операции только 3 (8,8 %) человека оказались практически здоровыми, а у 31 (91,2 %) имелись различные соматические заболевания.

    Так, у 8 (23,5 %) пациентов была диагностирована гипертоническая болезнь, у 4 (11,8 %) — ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 2 (5,9 %) — сахарный диабет, у 3 (8,8 %) — заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), у 3 (8,8 %) — позвоночника, у 6 (17,6 %) — артрит, у 3 (8,8 %) — заболевания уха, у 1 (2,9 %) — урологического тракта и у 1 (2,9 %) — нервной системы. В группе из 12 пациентов с глаукомой на фоне ПЭС соматическая патология была подтверждена у всех пациентов, из них гипертоническая болезнь — у 4 (33,3 %) пациентов, ИБС — у 2 (16,7 %), артрит — у 2 (16,7 %), сахарный диабет — у 1 (8,3 %) пациента, заболевания ЖКТ — у 1 (8,3 %), опорно-двигательного аппарата — у 1 (8,3 %), слухового аппарата — у 1 (8,3 %).

    В группе сравнения, т.е. у пациентов без ПЭС, у 4 (26,7 %) человек соматической патологии не выявлено, у 4 (26,7 %) имела место гипертоническая болезнь, у 2 (13,3 %) — сахарный диабет, у 1 (6,7 %) — ИБС, у 1 (6,7 %) — заболевания ЖКТ, у 1 (6,7 %) — позвоночника, у 1 (6,7 %) — артрит и у 1 (6,7 %) — нервной системы.

    Сравнительный анализ показал, у пациентов с ПЭС в целом соматическая патология имела место чаще (93,5 %), чем у пациентов без наличия такового (73,3 %).

    Обсуждение

    Своевременная диагностика ПЭС имеет большое значение для профилактики возможных осложнений при хирургии глаукомы и/или катаракты [20]. Клиническая оценка изменений структур глаза при ПЭС с позиций планируемого хирургического вмешательства, без сомнения, чрезвычайно важна, позволяет прогнозировать хирургический риск, избирать оптимальную тактику, технику хирургии, включая выбор ИОЛ [10–12, 20].

    Поскольку при ПЭС отсутствуют признаки острого воспаления, в разработке диагностических подходов и прогнозирования потенциальных воспалительных осложнений при данной офтальмопатологии предпочтение отдается лабораторной диагностике [15, 21, 22]. Выбор цитокинов IL-1β и TNF-α для прогнозирования риска воспаления с позиций степени развития дистрофических изменений структур глаза и соматической патологии для нашего исследования был не случаен.

    Во-первых, IL-1β является ключевой молекулой, секретируемой в ответ на стресс-сигналы (повреждение) различными видами клеток, будучи вовлеченной в формирование врожденного и приобретенного иммунного ответа. Являясь медиатором острого и хронического воспаления, IL-1β обеспечивает первую линию неспецифической защиты, проявляющуюся в виде воспаления [4, 15–17]. Во-вторых, редко определяясь в крови здорового человека, TNF-α при воспалении является синергистом IL-1β и как белок запускает иммунную реакцию организма на любой внешний раздражитель (инфекция, травма и т. д.). Кроме того, он достаточно информативен при диагностике хронической патологии, а при системном воспалительном ответе, инициируя гипертермию, стимулирует выброс печенью белков острой фазы воспаления и локально усиливает воспалительный процесс [4, 15, 16, 23–27].

    Стимуляция продукции цитокинов при инфекциях, травмах, стрессах проявляется по каскадному принципу — усиление секреции одного из них может стимулировать (или подавлять) выработку других [4, 16]. Нельзя исключить и то обстоятельство, что помимо влияния цитокинов на воспалительный процесс в глазу, хроническая активация провоспалительных медиаторов в трабекулярной сети и зрительном нерве человека может способствовать прогрессированию развившейся глаукомы. В этом случае возможные подъемы ВГД после операции могут быть обусловлены повышением концентрации белка во влаге передней камеры [4, 9, 15].

    В нашем исследовании зафиксированные более высокие показатели IL-1β во влаге передней камеры на фоне ПЭС в глазах с катарактой и глаукомой согласуются с результатами других исследований. В них профиль цитокинового ряда имел выраженную провоспалительную направленность с более значимыми изменениями концентрации во влаге передней камеры глаз пациентов с глаукомой в сравнении с катарактой [14, 16].

    Повышенные концентрации TNF-α во влаге передней камеры глаз с катарактой или при сочетании ее с глаукомой на фоне ПЭС также значимо превалируют относительно глаз без глаукомы при наличии псевдоэксфолиаций, имея достоверные различия в зависимости от степени развития ПЭС. Так, более высокая концентрация IL- 1β на глазах со II стадией ПЭС по нашим наблюдениям могла быть следствием повышенной экстравазации белков в переднюю камеру, в т.ч. несвойственных ей белков острой фазы воспаления [18, 19, 27].

    При этом на глазах с III стадией ПЭС, где дистрофические изменения структур были наиболее значимы, уровень IL-1β был самым низким. Эти результаты в известной мере подтвердили результаты другого исследования, где ПЭС характеризовался примерно 3-кратным повышением в водянистой влаге уровней IL-6 и IL-8. Поскольку при ПЭС отсутствуют клинические признаки острого воспаления, по аналогии с другими возрастными дегенеративными заболеваниями, это может указывать на субклиническое воспаление тканей переднего сегмента глаза [14].

    В нашем исследовании у пациентов как с глаукомой, катарактой, так и с катарактой на фоне ПЭС соматическая патология имела место чаще, чем у лиц без ПЭС.

    Мы полагаем, следует согласиться, что в числе факторов риска возникновения воспалительных осложнений после хирургии глаукомы и катаракты на глазах с ПЭС наряду с локальными изменениями определенную роль могут играть и те факторы, которые сопровождают инволюционные изменения и зависят от адаптационных возможностей организма. Известно, что при любой возраст-ассоциированной офтальмопатологии нельзя исключить влияние инволюционных изменений на цитокиновый статус не только на местном, но и системном уровнях [5, 6, 23, 24]. Роль ограниченного субклинического воспаления была подтверждена в возникновении характерного для ПЭС и глаукомы фиброзного матричного процесса [14].

    Как уже упоминалось выше, показатель IL-1β в сыворотке крови пациентов с глаукомой и катарактой на фоне ПЭС, в сравнении с контролем и катарактой на фоне псевдоэксфолиаций, был существенно больше, но в разной степени, в зависимости от стадии развития ПЭС. В свою очередь, TNF-α в сыворотке крови пациентов с глаукомой и катарактой на фоне ПЭС достоверно превышал показатели контроля и был значимо больше в глазах с катарактой на фоне ПЭС. Полученные различия, на наш взгляд, отражают динамику воспалительного фона и деструктивно-дистрофических изменений структур глаза. По результатам более ранних исследований патогенеза ПЭС было установлено, что повышенная проницаемость гематоофтальмического барьера в предоперационном периоде может в несколько раз превышать исходный уровень концентрации белка во влаге передней камеры, чем в глазах с катарактой без данного синдрома [19, 27].

    Было также высказано мнение, что белки плазмы крови, которые попадают в переднюю камеру, могут ингибировать ее иммуносупрессивные свойства, запуская воспалительный процесс. А в качестве потенциального звена развития возрастных изменений структур глаза (в том числе преждевременных) может рассматриваться возможная активация комплемента иммобилизованными факторами (иммуноглобулинами G и/или M и т.д.) с последующим повреждением эпителиальных мембран ишемией [27]. Изменения цитокинов свидетельствуют о наличии иммунного воспаления в крови, возможном повреждении тканей при ишемии, играют важную роль, отражая реакцию клеток врожденного иммунитета на повреждение тканей [28]. Фактически хронические воспалительные процессы, также называемые «молекулярным воспалением», рассматриваются в качестве основных событий, лежащих в основе причин многих возрастных хронических дегенеративных заболеваний, таких как атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера и т.п. [24, 29]. Интенсивное и продолжительное воспаление с нарушением гематоофтальмического барьера, может осложнить послеоперационное течение в случаях ПЭС и увеличить риск фимоза, контракции капсулы, кистозного отека макулы, последующих осложнений [20].

    Местное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов после внутриполостных операций подтвердило эффективность их применения при констатации снижения количества белка в водянистой влаге и уменьшения толщины макулы при ее отеке [30]. Поэтому послеоперационное наблюдение пациентов с ПЭС крайне необходимо для профилактики и лечения воспалительного процесса, подъемов ВГД, децентрации ИОЛ, кистозного отека макулы и т.д. [12, 20].

    Заключение

    Значительно повышенные, в сравнении с контролем, концентрации провоспалительных цитокинов IL- 1β и TNF-α в сыворотке крови и влаге передней камеры глаз с неоперированной катарактой и особенно при ее сочетании с глаукомой на фоне ПЭС, коррелировали со степенью его развития и риском послеоперационных, в т.ч. воспалительных осложнений. Учитывая также факт более частого наличия у пациентов с ПЭС соматической патологии, необходимо обязательное и, на наш взгляд, более частое динамическое наблюдение после операции пациентов с ПЭС с целью ранней диагностики и своевременного лечения потенциальных осложнений.

    

    Информация об авторах

    Намазова Иджран Камал кызы — заместитель директора по науке Национального центра офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой, Баку, namazovahicran@mailru, https://orcid.org/ 0000-0003-4299-3998

    Саилова Гюнель Тофик кызы — аспирант Национального центра офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой, врач-офтальмолог лечебно-диагностического центра Ширван, Баку, sailova81@mail.ru, https:// orcid.org/ 0000-0002-7749-8332

    Салманова Айбениз Раджаб кызы — руководитель отдела морфологии Национального центра офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой, Баку, salmanova.aybeniz@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0002-4994-1413

    About authors

    Namazova Ijran Kamal kyzy — Deputy Director for Science of the National Center of Ophthalmology named after Academician Zarifa Aliyeva, Baku, namazovahicran@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0003-4299-3998

    Sailova Gunel Tofik kyzy — postgraduate student of the National Center of Ophthalmology named after Academician Zarifa Aliyeva, ophthalmologist at the Shirvan Medical and Diagnostic Center, Baku, sailova81@mail.ru, https://orcid.org / 0000-0002-7749-8332

    Salmanova Aibeniz Rajab kyzy — Head of the Morphology Department of the National Ophthalmology Center. Academician Zarifa Aliyeva, Baku, salmanova.aybeniz@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0002-4994-1413

    Вклад авторов:

    И.К. Намазова — консультирование, редактирование;

    Г.Т. Саилова — сбор и обработка материала, написание текста, концепция и дизайн исследования;

    А.Р. Салманова — написание текста, концепция и дизайн исследования.

    Authors' contribution:

    I.K. Namazova — consulting, editing;

    G.T. Sailova — collection and processing of material, writing of text, concept and design of research;

    A.R. Salmanova — writing of text, concept and design of research.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 30.08.2022 г.

    Переработана: 28.09.2022 г.

    Принята к печати: 03.10.2022 г.

    Originally received: 30.08.2022

    Final revision: 28.09.2022

    Accepted: 03.10.2022