Оптическая когерентная томография – ангиография для оценки сосудистой плотности сетчатки при глаукоме

    Актуальность

     Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – заболевание с прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток, нередко происходящее на фоне нарушения микроциркуляции сетчатки [1]. Остается ведущей причиной неизлечимой слепоты [4, 7]. Таким образом, необходимой диагностической составляющей является количественная оценка микроциркуляции сетчатки. До недавнего времени не существовало точного метода оценки гемоперфузии области ДЗН. Флюоресцеиновая ангиография (ФА) позволяет получить полезную информацию только о поверхностном сосудистом слое головки зрительного нерва. С внедрением ОКТ-А появилась возможность визуализации сосудов сетчатки и ДЗН с оценкой кровотока на различной глубине исследуемой ткани – от крупных поверхностных ретинальных сосудов до микроциркуляторной сети без использования контрастного вещества.

    Материал и методы

    По дизайну работа представляет собой клиническое одномоментное (поперечное) исследование, в основу которого положен анализ ОКТ-А у 12 пациентов (24 глаза; 60,66±11,57 лет; 6 женщин, 6 мужчин) с ПОУГ и 12 здоровых добровольцев – контрольная группа (24 глаза; 51,08±7,82 лет; 12 женщин, 0 мужчин).

    Отбор участников производился из числа пациентов с глаукомной экскавацией диска зрительного нерва, офтальмогипертензией и наличием изменений полей зрения, характерных для глаукомной оптической нейропатии.

    Пациентам были проведены стандартное офтальмологическое обследование, статическая периметрия («HFA II», «Carl Zeiss Meditec Inc.», USA; программа 30.2), ОКТ и ОКТ-А («DRI OCT Triton», «Topcon Medical Systems Inc.», Japan).

    Всем пациентам была выполнена ОКТ макулярной зоны (программа «3D Macular») и области ДЗН и макулярной зоны (программа «3D Wide»), ОКТ-А макулярной зоны (6х6 мм) и области ДЗН (3х3 мм). Анализировались средняя толщина СНВС вокруг ДЗН и в макулярной зоне, средняя толщина комплекса, включающего ганглиозные клетки и внутренний плексиформный слой макулярной области (КГК). Для расчета сосудистой плотности использовалась программа «ImageJ». С помощью нее в полуавтоматическом режиме вычислялся процент сосудистой плотности сетчатки. Для этого находили отношение количества пикселей сосудистой зоны к общему количеству пикселей на ангиограмме, результат выражали в процентах. При анализе ангиограмм области ДЗН и перипапиллярной зоны область ДЗН исключалась из анализа.

    Статистическая обработка выполнялась в программе «SPSS Statistics 17.0» (SPSS, Chicago, IL, USA). Использованы параметрические и непараметрические статистические методы, проверка распределения значений в группах проводилась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Описательная статистика представлена в виде «среднее значение±стандартное отклонение» для нормального распределения значений. Сравнение двух выборок проводилось с помощью критерия Стьюдента (t). Коэффициент корреляции Пирсона (r) использован для поиска связи значений процента аваскулярной сетчатки макулярной и перипапиллярной зон с количественными признаками (средняя толщина СНВС и КГК).

    Результаты

    Для оценки нормальности распределения признаков был применен непараметрический критерий Колмогорова – Смирнова. Все исследуемые параметры имели нормальное распределение, поэтому применены параметрические методы статистики, описательная статистика имеет вид «среднее±стандартное отклонение». Сравнение двух выборок проводилось с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. Уровни значимости сравнений, а также описательная статистика приведены в таблице 1.

    Выявлено, что у пациентов с ПОУГ процент сосудистой плотности в макулярной зоне и зоне перипапиллярной сетчатки существенно ниже по сравнению с контрольной группой (статистически значимая разница). При сравнении средней толщины КГК у контрольной группы и пациентов с ПОУГ достоверных различий не найдено (p=0,073).

    Ввиду нормальности распределения параметров для оценки корреляции применен критерий Пирсона. Выявлена положительная корреляционная связь между процентом сосудистой плотности сетчатки перипапиллярной и макулярной зон (r=0,785, p<0,001). Выявлена положительная корреляционная связь между процентом сосудистой плотности макулярной зоны и средней толщиной СНВС и КГК в этой зоне (r=0,700, p<0,001 – для СНВС и r=0,632, p<0,001 – для КГК). Выявлена положительная корреляционная связь между процентом сосудистой плотности перипапиллярной зоны и средней толщиной перипапиллярного СНВС (r=0,609, p<0,001). Корреляционный анализ между процентом сосудистой плотности перипапиллярной зоны и средней толщиной КГК в этой зоне не проводился, т. к. параметр средней толщины КГК перипапиллярной зоны не был включен в исследование.

    Был проведен визуальный анализ данных, полученных при помощи ОКТ, ОКТ-А и статической периметрии. Топографически в 91,6% случаев (22 глаза) снижение сосудистой плотности и истончение СНВС и КГК совпадают с характерными глаукоме дефектами в полях зрения по данным статической периметрии.

    Наши результаты подтверждаются данными, полученными в исследовании, опубликованном Xu и соавторами [8], где выявлено снижение толщины внутренних слоев сетчатки и процента сосудистой плотности в макулярной зоне у пациентов с ПОУГ. Также выявлено, что изменения, полученные по данным статической периметрии, соответствуют зонам снижения сосудистой плотности и истончения сетчатки.

    В исследовании, опубликованном Chen и соавторами [3], исследовали перипапиллярный СНВС, микроциркуляторные изменения и дефекты поля зрения в глазах с ПОУГ. Было выявлено, что у пациентов с ПОУГ снижены индекс кровотока, сосудистая плотность и толщина СНВС в зоне, соответствующей дефекту поля зрения. Причем эти изменения также выявлены и в полусфере поля зрения, не подверженного глаукомному дефекту по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты о снижении толщины СНВС и сосудистой плотности у пациентов с ПОУГ также согласуются с нашими данными.

    Нельзя не обратить внимание на работы, посвященные оценке кровотока собственно ДЗН, которая в нашей работе не проводилась. В работах, посвященных гемоперфузии ДЗН, находили существенное снижение индекса кровотока ДЗН у пациентов с глаукомой по сравнению с контрольной группой [2, 5, 6]. Эти данные подтверждают, что сосудистая недостаточность ДЗН также играет важную роль в развитии глаукомной оптической нейропатии.

    Вывод

    В нашем исследовании у пациентов с ПОУГ выявлено равномерное снижение сосудистой плотности в макулярной зоне и вокруг ДЗН, а также снижение толщины СНВС и КГК. Зонам сниженной сосудистой плотности соответствуют характерные для глаукомной оптической нейропатии участки истончения СНВС и КГК. В подавляющем большинстве случаев микроциркуляторные изменения в сетчатке топографически совпадают с соответствующими глаукомными дефектами в полях зрения.