Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

УДК 617.7:616-073.7

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2021-1-30-38

Оптическая когерентная томография-ангиография в исследовании ретинального кровотока у беременных с сахарным диабетом


    

    Актуальность

     В современном мире сахарный диабет (СД) приобрел значение глобальной эпидемии. По данным Международной федерации диабета (IDF), число больных СД в мире в настоящее время составляет более 380 млн и, по прогнозам, это число увеличится к 2035 г. до 600 млн [1].

    Диабетическая ретинопатия (ДР) находится на пятом месте среди причин обратимой слепоты в мире [2]. У пациентов с длительностью СД 1-го типа (СД1) 20 лет и более пролиферативная ДР (ПДР) выявляется в 50% случаев, ДР диагностируется почти в 100% случаев, а у каждого 30-го больного развивается полная потеря зрения. У пациентов, страдающих СД 2-го типа (СД2) менее 5 лет, ПДР устанавливают в 2% случаев, а 25 лет и более – в 25% случаев [3]. Ранняя диагностика ДР играет большую роль в контроле заболевания и сохранении зрения.

    В Российской Федерации распространенность СД среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%, у 1% беременных имеет место прегестационный диабет, а в 1–5% случаев развивается гестационный СД (ГСД) или манифестирует истинный СД (https://rosinfostat.ru/zdravoohranenie/).

    Беременность рассматривают как фактор риска манифестации и прогрессирования ДР, которую диагностируют у 9,7% беременных с СД [4].

    Исследование The diabetes control and complications trial выявило увеличение риска ухудшения состояния глазного дна во время беременности в 1,63 раза по сравнению со статусом до беременности и в 2,48 раза по сравнению с небеременными женщинами [3].

    Из-за фазового изменения гормонального статуса, обусловленного развитием плода, формированием плаценты, продуцирующей контринсулярные факторы, подготовкой организма к родам, чувствительность тканей организма женщины к глюкозе изменяется на протяжении беременности. На этом фоне необходимость жесткого контроля гликемии приводит к запуску микрососудистых реакций, в том числе в ретинальном русле, которые могут носить как транзиторный, так и стационарный характер. Повышение ретинального кровотока, соответствующее гипердинамическому циркуляторному состоянию при беременности, может стимулировать повреждение эндотелия и стать значимым фактором в прогрессировании микроангиопатии [5].

    Манифестация и прогрессирование ДР при беременности зависят от целого ряда факторов, в том числе от контроля гликемии до и во время беременности, от уровня артериального давления, наличия и тяжести ДР в прегестационном периоде и ее предшествующего лечения, длительности СД [4–8]. Существует мнение, что ДР регрессирует в послеродовом периоде [3, 6]. Однако, по данным ряда авторов, прогрессирование ДР во время беременности может протекать агрессивно, приводя к драматичным морфофункциональным результатам, при отсутствии своевременного лечения [9].

    В последние годы в диагностике ДР широкое распространение получил метод оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТ-А), позволяющий неинвазивно проводить качественный и количественный анализ ретинального и хориоидального микроциркуляторного русла [9–12]. К преимуществам ОКТ-А относят быстроту проведения исследования, возможность применять данный метод многократно, экономичность, отсутствие необходимости внутривенного введения красителей, побочных эффектов и противопоказаний, что максимально актуально у беременных пациенток [13].

    Ряд исследований показал, что при ДР отмечаются уменьшение парафовеальной и перифовеальной плотности сосудов, расширение центральной аваскулярной зоны, что имеет большое значение в определении прогноза течения заболевания [11]. Однако в литературе присутствует лишь ограниченное количество сведений о состоянии ретинального кровотока по данным ОКТ-А у беременных пациенток с СД. Подобные данные могут стать основой для разграничения транзиторных и стационарных изменений сетчатки и формирования показаний к лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) у этой группы пациенток.

    Цель

    Исследовать ретинальный кровоток у беременных с СД с помощью ОКТ-А.

    Материал и методы

    Обследованы 60 беременных женщин. Из их числа 24 женщины страдали СД1 и СД2 (основная группа); у 36 здоровых женщин отмечалось физиологическое течение беременности (группа контроля).

    Беременные с СД были отобраны методом сплошной выборки из пациенток, направленных из КГБУЗ «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Хабаровск) в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период 2016–2018 гг. Беременные из группы контроля проходили плановое обследование по беременности в диагностическом отделении клиники и были отобраны случайным образом.

    В основной группе средний возраст беременных составил 29,1±4,7 года (от 24 до 39 лет). У 22 (92%) пациенток имел место СД1, у 2 пациенток – СД2. Средняя продолжительность СД была 11,1±8,4 года (от 1 года до 32 лет). Среднее значение гликированного гемоглобина составляло 6,3±1,5% (от 4,0 до 9,0%). Пятнадцать (63%) пациенток были компенсированы по уровню глюкозы крови – среднее значение гликированного гемоглобина (НbА1с) у них составляло 5,3±0,2%. У оставшихся 9 пациенток среднее значение гликированного гемоглобина было 7,1±1,5%. У 18 (75%) пациенток имела место артериальная гипертензия, по поводу которой они принимали допегит. Две (8%) беременных страдали диабетической нефропатией.

    У 10 пациенток (в том числе у 2 с СД2) на протяжении беременности ДР не выявлялась. У 14 (58%) беременных была диагностирована ДР. Из них у 5 пациенток ДР была выявлена в прегестационном периоде, в связи с чем до наступления беременности им была проведена ЛКС: у одной пациентки по поводу ПДР в объеме панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК); у 4 – по поводу непролиферативной и препролиферативной ДР (НПДР и ППДР) в объеме неполной ПРЛК. У остальных 9 обследуемых ДР манифестировала во время беременности. К III триместру беременности у 6 пациенток имела место ПДР, у 5 – ППДР, у 3 – НПДР. У 2 пациенток с ППДР на обоих глазах имел место фокальный диабетический макулярный отек субфовеальной локализации с утолщением сетчатки от 385 до 450 мкм (рис. 1). Всем пациенткам с ПДР и ППДР была проведена ЛКС до начала обследования.

    
Рис. 3. ОКТ-ангиограммы сетчатки на уровне поверхностного капиллярного сплетения левого глаза у беременной с сахарным диабетом 1-го типа и препролиферативной диабетической ретинопатией в: a) 16 нед. беременности; б) 25 нед. беременности; в) 35 нед. беременности. Отмечаются прогрессирующее увеличение зон ретинальной неперфузии, формирование зон интраретинальных микрососудистых аномалий<br />Fig. 3. OCTA images of retina at level of the superficial capillary plexus of the left eye in pregnant patient with type 1 diabetes and preproliferative diabetic retinopathy at: а) 16 weeks of gestation; б) 25 weeks of gestation; в) 35 weeks of gestation. There is a progressive increase in areas of retinal nonperfusion, the formation of areas of intraretinal microvascular abnormalities
Рис. 3. ОКТ-ангиограммы сетчатки на уровне поверхностного капиллярного сплетения левого глаза у беременной с сахарным диабетом 1-го типа и препролиферативной диабетической ретинопатией в: a) 16 нед. беременности; б) 25 нед. беременности; в) 35 нед. беременности. Отмечаются прогрессирующее увеличение зон ретинальной неперфузии, формирование зон интраретинальных микрососудистых аномалий
Fig. 3. OCTA images of retina at level of the superficial capillary plexus of the left eye in pregnant patient with type 1 diabetes and preproliferative diabetic retinopathy at: а) 16 weeks of gestation; б) 25 weeks of gestation; в) 35 weeks of gestation. There is a progressive increase in areas of retinal nonperfusion, the formation of areas of intraretinal microvascular abnormalities

Рис. 4. Фотография глазного дна (а) и ОКТ-ангиограмма сетчатки (б) правого глаза пациентки с сахарным диабетом 1-го типа в 34 нед. беременности: а) признаки диабетической ретинопатии отсутствуют; б) в заднем полюсе определяются зоны ретинальной неперфузии<br />Fig. 4. Fundus photo (а) and OCTA image of retina (б) of the right eye in pregnant patient with type 1 diabetes at 34 weeks of gestation: а) there are no signs of diabetic retinopathy; б) areas of retinal nonperfusion are determined in the posterior pole of the eye
Рис. 4. Фотография глазного дна (а) и ОКТ-ангиограмма сетчатки (б) правого глаза пациентки с сахарным диабетом 1-го типа в 34 нед. беременности: а) признаки диабетической ретинопатии отсутствуют; б) в заднем полюсе определяются зоны ретинальной неперфузии
Fig. 4. Fundus photo (а) and OCTA image of retina (б) of the right eye in pregnant patient with type 1 diabetes at 34 weeks of gestation: а) there are no signs of diabetic retinopathy; б) areas of retinal nonperfusion are determined in the posterior pole of the eye
В группе контроля средний возраст пациенток составил 30±4,2 года (от 23 до 37 лет). Критериями исключения в этой группе являлись осевая миопия высокой степени и другая сопутствующая патология зрительного анализатора, в связи с ее возможным влиянием на параметры ретинального кровотока.

    Всем беременным осуществлялась ОКТ-А на приборе Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США), с использованием протокола сканирования HD Angio Retina 6,0 мм. Исследовались общая плотность сосудов (ОПС), фовеальная плотность сосудов (ФПС), площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) в поверхностном сосудистом сплетении. Площадь ФАЗ (ПФАЗ) рассчитывалась автоматически за счет программного обеспечения прибора (рис. 2).

    В анализ включался один случайный глаз. Во всех случаях качество полученных в результате сканирования данных соответствовало возможностям адекватного анализа – сила сигнала была 70% и более.

    Обследование пациенток основной группы проводилось во всех трех триместрах беременности, группы контроля – однократно в III триместре. Оценивали различия показателей ОКТ-А у пациенток основной группы и группы контроля в III триместре беременности, а также у пациенток основной группы в различных триместрах. Статистические данные представлены в виде М±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Так как большинство выборок не являлись нормально распределенными (критерий Шапиро–Уилка), использовались непараметрические методы статистики, а именно критерий U Манна–Уитни для сравнений независимых выборок и критерий Фридмана для сравнений повторных измерений по триместрам. Статистический анализ осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics 20. Критический уровень значимости составлял 0,05.

    Результаты

    У пациенток основной группы в III триместре средние значения ОПС составили 50,47±4,45% (от 39,03 до 56,98%), ФПС – 27,15±8,08% (от 9,8 до 43,32%), ПФАЗ – 0,36±0,15 мм²(от 0,22 до 0,79 мм²).

    У беременных группы контроля в III триместре средние значения ОПС составили 51,93±3,16% (от 44,08 до 56,68%), ФПС – 34,52±6,32% (от 26,57 до 49,14%), ПФАЗ – 0,27±0,1 мм²(от 0,02 до 0,39 мм²). Данные представлены в таблице 1.

    При проведении сравнительного анализа с использованием критерия U Манна–Уитни значимых отличий в значениях ОПС и ПФАЗ между основной группой и группой контроля не было выявлено. В то же время значения ФПС у беременных с СД были статистически значимо меньше, чем в группе контроля (p=0,001).

    На следующем этапе был проведен детальный анализ значений параметров, характеризующих ретинальный кровоток в группе беременных с СД. На основании отсутствия либо наличия ДР были выделены 2 подгруппы пациенток: в подгруппу «ДР+» вошли 14 беременных, в подгруппу «ДР–» – 10 беременных.

    У беременных с ДР в III триместре средние значения ОПС соответствовали 48,68±4,89% (от 39,03 до 56,98%), ФПС – 29,93±6,93% (от 18,72 до 43,32%), ПФАЗ – 0,43±0,18 мм²(от 0,25 до 0,79 мм²). У беременных с СД и отсутствием ДР в III триместре средние значения ОПС составляли 52,26±3,22% (от 45,8 до 56,24%), ФПС – 24,37±8,47% (от 9,8 до 34,42%), ПФАЗ – 0,30±0,07 мм² (от 0,22 до 0,45 мм²). Данные представлены в таблице 2.

    При проведении сравнительного анализа с использованием критерия U Манна–Уитни значимых отличий значений ФПС в группах беременных с ДР и с СД и отсутствием ДР в III триместре выявлено не было. Однако показатели ПФАЗ у пациенток с ДР оказались значимо выше, а ОПС – значимо ниже в сравнении с беременными с СД и отсутствием ДР. Для ОПС значение p=0,035, для ФПС – p=0,114, для ПФАЗ – p=0,039.

    У 11 беременных с ДР (6 женщин с ПДР, 5 – с ППДР) при проведении ОКТ-А в заднем полюсе визуализировались зоны ретинальной неперфузии, которые у 6 пациенток (2 с ПДР и 4 с ППДР) на протяжении беременности от I триместра к III имели тенденцию к расширению (рис. 3). Средние значения общей площади зон неперфузии, измеренной в ручном режиме, в III триместре у данных пациенток составили 2,55±0,81 мм²(от 1,38 до 3,52 мм²). У 2 пациенток с СД1 и отсутствием офтальмоскопических признаков ДР (группа «ДР–») в III триместре методом ОКТ-А также были выявлены зоны неперфузии в заднем полюсе (рис. 4).Помимо этого, для оценки влияния ПРЛК на параметры микрокровотока в поверхностном ретинальном сплетении был проведен сравнительный анализ значений параметров, характеризующих ретинальную перфузию. Их исследовали у 11 пациенток с СД, которым была проведена ЛКС, и у 13 пациенток с СД, которым она не проводилась.У 11 беременных с СД и ДР (ППДР и ПДР), которым ранее проводилась ЛКС, среднее значение ОПС в III триместре составило 48,5±5,4% (от 39,0 до 57,0%), ФПС – 30,5±7,5% (от 18,7 до 43,3%), ПФАЗ – 0,38±0,15 мм²(от 0,25 до 0,70 мм²). У 13 беременных с СД (без ДР и НПДР), которым не проводилась ЛКС, среднее значение ОПС в III триместре составило 51,9±3,1% (от 45,8 до 56,2%), ФПС – 24,8±7,9% (от 9,8 до 34,4%), ПФАЗ – 0,35±0,16 мм²(от 0,22 до 0,79 мм²). Данные представлены втаблице 3.

    Статистически значимой разницы значений исследуемых параметров в III триместре между группами беременных с СД, которым проводилась ЛКС и которые не подвергались лазерному лечению, установлено не было. Значение p для ОПС составило 0,108, для ФПС – p=0,096, для ПФАЗ – p=0,371.

    На следующем этапе был проведен анализ динамики параметров ретинального кровотока у беременных с СД в разных триместрах (24 пациентки).

    Среднее значение ОПС у беременных с СД в I триместре составило 52,19±1,7% (от 49,1 до 55,04%), ФПС – 25,76±4,85% (от 17,4 до 38,9%), ПФАЗ – 0,33±0,18 мм² (от 0,09 до 0,72 мм²); во II триместре: ОПС 52,32±3,39% (от 47,5 до 56,78%), ФПС – 30,95±8,3% (от 15,9 до 39,85%), ПФАЗ – 0,36±0,12 мм²(от 0,27 до 0,7 мм²); в III триместре: ОПС – 50,47±4,45% (от 39,03 до 56,98%), ФПС – 27,15±8,08% (от 9,8 до 43,32%), ПФАЗ – 0,36±0,15 мм²(от 0,22 до 0,79 мм²). Данные представлены в таблице 4.

    Сравнительный анализ с использованием критерия Фридмана не показал статистически значимых отличий значений исследуемых параметров в разных триместрах беременности. Так, значение p для ОПС составило 0,730, для ФПС – p=0,504, для ПФАЗ – p=0,880.

    Обсуждение

    ОКТ-А позволяет неинвазивно исследовать микрососудистые изменения, в частности оценивать площадь и конфигурацию ФАЗ и областей потери капилляров, иррегулярность капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении, выявлять микроаневризмы, ремоделирование сосудов, их извитость, венозные петли, зоны интраретинальных микрососудистых аномалий, ретинальную неоваскуляризацию [9, 12, 14]. Это открывает широкие возможности для применения данного метода исследования у пациентов с СД. Большое значение имеет выявление ранних маркеров ДР для скрининга заболевания и предотвращения развития тяжелых форм и потери зрения [11].

    Однако исследователи расходятся во мнениях о наличии доклинических изменений сетчатки у пациентов с СД без ДР. Одни указывают на присутствие у таких пациентов асимметрии и расширения ФАЗ [10, 15, 16], наличие зон ретинальной неперфузии, примыкающих к ФАЗ [10]. Другие авторы не выявили качественных изменений в состоянии обоих сосудистых сплетений сетчатки, а также в форме и границах ФАЗ у пациентов с СД без ДР [11].

    Целый ряд работ показал, что при ДР отмечаются уменьшение парафовеальной и перифовеальной плотности сосудов, расширение центральной аваскулярной зоны, в связи с чем данные параметры являются основными при оценке манифестации и прогрессирования ДР [15, 17, 18].

     Расширение ФАЗ у пациентов с ДР фиксируется исследователями как в поверхностном, так и в глубоком ретинальном сплетении [10, 16, 17, 19]. Ряд авторов рассматривают расширение ФАЗ в глубоком сплетении в качестве раннего признака развития ДР [19]. Однако другие работы свидетельствуют, что в связи со значительной индивидуальной вариабельностью данного показателя даже у здоровых индивидуумов [20] достаточно трудно установить факт расширения площади ФАЗ. Разброс значений ПФАЗ может достигать 10-кратной ее нормы, в связи с чем многие авторы считают, что ПФАЗ в большей степени подходит для оценки динамических изменений, в частности для выявления прогрессирования ДР [21].

    F.F. Conti и соавт. выявили значительное снижение общей и парафовеальной плотности хориокапилляров в глазах с НПДР и ПДР в сравнении с контролем. Однако значительное снижение плотности ретинальных сосудов и расширение ФАЗ они отмечали только в глазах с ПДР [19]. В то же время ряд исследователей отмечают снижение плотности кровотока в поверхностной капиллярной сети и расширение ФАЗ у пациентов со всеми стадиями ДР [15].

    У беременных исследование ретинального кровотока методом ОКТ-А ранее проводилось в основном лишь при острых локальных и системных ишемических состояниях – окклюзиях ретинальных вен и преэклампсии [22, 23]. Изменения гормонального фона во время беременности влекут за собой изменения сосудистой и микрососудистой регуляции [7]. P. Soma-Pillay и соавт. установили, что при физиологической беременности периферические артерии суживаются, а вены расширяются в ответ на повышение объема циркулирующей крови и увеличение концентрации оксида азота [24]. K. Chanwimol и соавт. с помощью ОКТ-А выявили у женщин в III триместре беременности значительное снижение сосудистой плотности в поверхностном сосудистом сплетении (вазоконстрикция) и ее увеличение в глубоком сплетении (вазодилятация) при отсутствии значимых отличий в отношении параметров ФАЗ [7]. О.В. Коленко и соавт. отмечают снижение показателей сосудистой плотности в поверхностном сплетении у беременных с преэклампсией при отсутствии значимых изменений ФАЗ, которое они трактовали как проявление системной и локальной эндотелиальной дисфункции с развитием ишемического повреждения. Как видно, развитие ишемического процесса у беременных пациенток в первую очередь отражалось на состоянии ретинальной сосудистой плотности [22].

    В нашем исследовании у беременных с СД в III триместре было выявлено снижение ФПС в поверхностном ретинальном сплетении в сравнении со здоровыми женщинами с физиологическим течением беременности при отсутствии значимых различий в значениях ОПС и площади ФАЗ. Это снижение ФПС не было связано с расширением ФАЗ, что может свидетельствовать о наличии сосудистой дисрегуляции, обусловленной хроническим нарушением гликемического статуса, о снижении перфузии и развитии ишемического процесса – микроангиопатии в зоне фовеа даже у пациенток, демонстрирующих отсутствие клинических признаков ДР. У ряда беременных эти изменения ретинального кровотока являются транзиторными, функциональными, у других – стационарными, свидетельствующими о наличии или манифестации ДР.

    В то же время у беременных с диагностированной ДР отмечались значимое расширение ФАЗ и снижение ОПС в сравнении с беременными с СД и отсутствием ДР, что согласуется с данными литературы и характеризует поражение микроциркуляторного русла сетчатки.

    Целый ряд исследований посвящен изучению возможностей ОКТ-А в выявлении зон капиллярной неперфузии при ДР [9]. Неперфузируемые зоны характеризуются «темными» участками без сигналов кровотока, отсутствием капилляров на площади равной или большей одного диаметра диска зрительного нерва. S.A. Agemy и соавт. высказывались о возможности диагностики субклинической ДР при появлении участков ретинальной неперфузии [17].

    В нашем исследовании у 2 беременных с СД без офтальмоскопических признаков ДР исследование ОКТ-А выявило зоны ретинальной неперфузии в заднем полюсе (рис. 1). Эти данные были расценены нами как проявление субклинической ДР и стали поводом для проведения активного мониторинга состояния глазного дна у данных пациенток. Помимо этого, ОКТ-А визуализировала зоны ретинальной неперфузии у 11 беременных с ПДР и ППДР (рис. 2). Причем у 6 пациенток (у 2 с ПДР и 4 с ППДР) на протяжении беременности отмечалась тенденция к расширению зон ретинальной ишемии, что свидетельствовало о прогрессировании ДР. Необходимо отметить, что наличие зон ретинальной неперфузии в заднем полюсе не сказывалось на количественных показателях, в частности на значении ОПС.

     Зоны ретинальной неперфузии, как правило, носят стационарный характер и в последующем не регрессируют. Поэтому при их выявлении в заднем полюсе у беременных с СД можно думать не о развитии транзиторных изменений, а о формировании явной ДР.

    Данные ОКТ-А в отношении наличия и эволюции зон ретинальной неперфузии способны характеризовать течение ДР у беременных, что необходимо для определения показаний к ЛКС. В литературе имеются сведения о применении ОКТ-А для оценки влияния ПРЛК на состояние ретинального кровотока. Так, О.Л. Фабрикантов и соавт. не выявили значимых изменений относительной плотности сосудов микроциркуляторного русла в поверхностном сосудистом сплетении макулярной области через 3 и 12 мес. после ПРЛК. По их мнению, это может быть обусловлено тем, что поверхностное капиллярное сплетение напрямую соединено с ретинальными артериолами, которые характеризуются высоким перфузионным давлением и оксигенацией, а значит, остаются более стойкими к внешним воздействиям [15]. В то же время Н.В. Яблокова и соавт. установили общую тенденцию снижения уровня кровоснабжения в ответ на ПРЛК с неодинаковой чувствительностью различных параметров [25]. Хотя статистически значимых отличий ПФАЗ до и после ПРЛК выявлено не было, но при увеличении тяжести процесса обнаружена тенденция ее расширения вплоть до тяжелой ПДР. При сравнительном анализе относительной плотности сосудов в поверхностном сосудистом сплетении до и после ПРЛК не было получено значимых их различий; в то же время выявлены статистически значимые различия во всех группах в глубоком сплетении до и после ПРЛК в виде снижения сосудистой плотности [25].

    В нашем исследовании не было обнаружено статистически значимых отличий параметров кровотока в поверхностном ретинальном сплетении у беременных с СД в III триместре среди тех, кому ранее проводилась ПРЛК, и тех, кому она не проводилась. В определенной степени полученные результаты могут быть обусловлены небольшой выборкой пациентов.

    При анализе значений ОПС, ФПС и ПФАЗ у беременных с СД в разных триместрах беременности также не было отмечено статистически значимых различий. Возможно, что полученные данные также лимитированы небольшим числом пациентов.

    Заключение

    У беременных женщин с СД в III триместре выявлено статистически значимое снижение ФПС в поверхностном ретинальном сплетении, в сравнении со здоровыми женщинами с физиологической беременностью, при отсутствии значимых различий в ОПС и ПФАЗ. Полученные данные имеют практическое значение для диагностики манифестации ДР во время беременности.

    У беременных женщин с ДР в III триместре беременности выявлено статистически значимое расширение ФАЗ со снижением ОПС в поверхностном сплетении в сравнении с беременными с СД с отсутствием ДР.

    У беременных с СД в III триместре не выявлено статистически значимых отличий показателей ретинального кровотока в поверхностном сплетении между группами с проведенной ПРЛК и без нее.

    Не выявлено статистически значимых отличий показателей ретинального кровотока в поверхностном сосудистом сплетении у беременных с СД в разных триместрах.

    ОКТ-А является ценным диагностическим методом, позволяющим неинвазивно диагностировать наличие зон ретинальной неперфузии при отсутствии офтальмоскопических признаков ДР у беременных с СД, а также оценивать состояние зон ретинальной неперфузии на протяжении беременности у пациенток с ДР.

    

    Вклад авторов в работу:

    Н.В. Помыткина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Я.Е. Пашенцев: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    

    Author's contribution:

    N.V. Pomytkina: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, writing, final approval of the version to be published.

    E.L. Sorokin: substantial contribution to conception and design work, editing, final approval of the version to be published.

    Ya.E. Pashentsev: collection, analysis and processing of statistical data processing.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Помыткина Н.В. 0000-0002-9839-8429

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication:No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: Pomytkina N.V. 0000-0002-9839-8429

    


Страница источника: 30-38

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44885
Просмотров: 8574


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica