Проведение контактных методик, таких как ультразвуковая биомикроскопия и конфокальная микроскопия, ограничено при наличии воспалительных заболеваний глазной поверхности, поэтому оптимальным методом исследования является оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (пОКТ), которая позволяет получить поперечные срезы структур глаза высокого разрешения бесконтактным методом. В работах ряда авторов была показана высокая диагностическая ценность метода пОКТ в оценке изменений роговицы и определении тактики лечения при кератитах и язвах роговицы различной этиологии [1-6].
С помощью пОКТ возможно точное определение толщины и протяженности инфильтрата (пораженная область представляет собой зону повышенной оптической плотности), общей толщины роговицы в области инфильтрата, толщины остаточной стромы в области изъязвления, а также их изменений в динамике [1, 3, 4]. В работах Nubile M. et al. [6] и Martone G. et al. [4] описана возможность визуализации некротических интрастромальных кистозных пространств при язве роговицы в виде участков низкой оптической плотности в строме роговицы. ПОКТ может быть особенно полезна в оценке глубины язвы роговицы. На основании определения глубины поражения может быть принято решение о незамедлительном проведении хирургического лечения, а также о выборе метода кератопластики (послойной или сквозной) [7].
Представляет интерес следующее клиническое наблюдение, где тактика лечения была определена именно на основании данных пОКТ. Пациентка Т., 79 лет, поступила в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом «трофическая язва роговицы, помутнение роговицы левого глаза, обскурационная амблиопия очень высокой степени».
В анамнезе: в результате перенесенного в раннем детском возрасте кератита сформировалось стойкое помутнение роговицы с последующим развитием амблиопии очень высокой степени. В возрасте 40 лет – косметическая операция по исправлению расходящегося косоглазия слева.
7 лет назад перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся парезом лицевого нерва слева, в результате которого сохраняется широкое раскрытие глазной щели на фоне полного смыкания век. Спустя 2 года развилась трофическая язва роговицы, сопровождавшаяся периодическими обострениями, последнее из которых началось 3 мес. назад.
Рис. 1. Оптическая когерентная томография роговицы OS при поступлении: меридиональный скан через центр роговицы по оси 46°
Рис. 2. Оптическая когерентная томография роговицы OS при поступлении: горизонтальный скан в 480 мкм книзу от края дефекта передних слоев стромы
При поступлении пациентка активных жалоб не предъявляла. Ее беспокоили покраснение левого глаза и незначительное ощущение инородного тела в глазу.
Объективно: асимметрия глазных щелей (OS>OD). Правый глаз спокоен. Структуры и среды правого глаза соответствуют возрастной норме. Отмечается смешанная инъекция конъюнктивы левого глаза. На роговице парацентрально на 2-3 часах определяется язвенный дефект диаметром 2,5 мм, глубиной до средних слоев стромы. Вокруг – помутнение роговицы, занимающее всю центральную зону, с участками уплотнения и кальцификации, в связи с чем осмотреть глубокие слои роговицы в этой зоне не представляется возможным. На 9 и 5 часах – врастание сосудов в глубокие слои роговицы. Передняя камера средней глубины. Просматривается периферическая часть радужной оболочки, край расширенного медикаментозно зрачка. Глубжележащие среды не видны. Острота зрения левого глаза – счет пальцев на расстоянии 15 см.
Пациентке была проведена пОКТ на приборе «OCT Visante» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия), обеспечивающая осевое разрешение 18 мкм. Был выявлен язвенный дефект роговицы, имевший сложную структуру. Дефект, расположенный в передних слоях стромы в 2,5 мм от центра роговицы по меридиану 2-х часов, имел ширину 310 мкм, глубину 235 мкм (рис. 1).
Неожиданным оказалось обнаружение дефекта задних слоев стромы роговицы шириной 270 мкм и высотой 193 мкм (рис. 1). Дефект располагался под язвой в передних слоях роговицы и был отделен от нее узким пояском стромы в 170 мкм.
Кроме того, при проведении пОКТ была выявлена интрастромальная полость, которая не диагностировалась биомикроскопически (рис. 2). Она имела высоту 70 мкм и ширину до 750 мкм. Полость располагалась на глубине 345 мкм в 480 мкм книзу от края дефекта передних слоев стромы.
В области трофической язвы роговица имела повышенную оптическую плотность с участками высокой и очень высокой плотности по периферии интрастромальной полости, по краям дефектов в передних и задних слоях стромы и между ними. Участки уплотнения хорошо видны по верхнему краю интрастромальной полости на рис 2. Данный факт подтверждал биомикроскопические данные – выраженное помутнение роговицы с участками кальцификации. Несмотря на отсутствие видимого сообщения между дефектами в передних, задних слоях стромы и интрастромальной полостью, можно было предположить, что такая связь все-таки существует, учитывая их близкое расположение, а наблюдаемые дефекты представляют собой единый комплекс.
Подобное строение язвы роговицы со сложной структурой при трофических процессах не является типичным. Формирование язвы роговицы с наличием не только дефекта передних слоев, но и интрастромальной полости в сочетании с заднестромальным дефектом давали объяснение неэффективности двух курсов стационарного лечения по месту жительства, имевших адекватный объем и интенсивность. С учетом данных пОКТ было приято своевременное решение о проведении хирургического лечения с предварительным кратковременным курсом консервативной терапии.
В процессе оперативного вмешательства (кератопластики) хирургом была отмечена крошковидная слоистая структура тканей роговицы в области язвы, а также зафиксировано наличие интрастромальной полости, что подтвердило данные,полученные при проведении ОКТ роговицы.
В результате лечения наблюдалось прозрачное приживление роговичного трансплантата без признаков трофического язвенного процесса. Несмотря на это, острота зрения левого глаза оставалась низкой (0,02, не корр.), что объясняется развившейся в раннем детстве амблиопией.
Заключение
Приведенный клинический случай демонстрирует высокую информативность пОКТ у пациентки с атипичной трофической язвой роговицы. Использование пОКТ у таких пациентов позволяет наиболее полно оценить характер патологических изменений и своевременно выбрать правильную тактику лечения.
