Рис. 1. Воспалительный хориоретинальный фокус, окруженный фиброзным кольцом, отек сетчатки, преретинальная мембрана
Рис. 2. Периметрия. Относительная скотома в проекции патологического очага
Гельминтозы широко распространены во всем мире и по данным Всемирной организации здравоохранения занимают третье место в структуре инфекционных заболеваний человека [1, 4]. В Российской Федерации из 300 известных в настоящее время гельминтозов лидирующие позиции сохраняют энтеробиоз (до 90%), аскаридоз (7,4%), трихоцефалез (1,3%) и токсокароз (1,2%) [4]. В то же время в странах с тропическим климатом распространенность аскаридоза и др. глистных инвазий значительно выше [3, 11].
Важно отметить, что гельминты, проникающие в организм человека разными путями, могут поражать не только органы пищеварения, легкие, мозг, но нередко обнаруживаются внутри глаза и в периорбитальных тканях [9, 12, 13]. Наиболее часто взрослые особи или личинки гельминтов проникают в переднюю камеру глаза, сетчатку и хориоидею [3, 12, 13]. Гибель паразита вызывает, как правило, тяжелые токсико-аллергические реакции, приводящие к необратимым структурным нарушениям глаза с потерей зрительных функций [3, 7, 8, 10, 14].
Следует подчеркнуть, что, несмотря на значительную распространенность гельминтозов, основные паразитологические исследования в этой области часто фрагментированы, а определение гельминтоза глаза является редким явлением во время офтальмологического исследования. Чаще всего в литературе встречаются сообщения о поражении глаз токсокарами и диффиляриями. Вместе с тем описаны единичные случаи проникновения в различные структуры глаза аскарид, цистицерков, эхинококков и др. паразитов с развитием тяжелого переднего увеита, хориоретинита, витреита и экссудативной отслойки сетчатки [3, 5, 6, 14].
Цель
Оценить эффективность оптической когерентной томографии (ОКТ) в комплексной диагностике гельминтозного хориоретинита.
Материал и методы
Проведен тщательный сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни пациентки К., 14 лет, которая обратилась в Иркутский филиал МНТК «МГ» с жалобами на наличие «темного пятна» в поле зрения левого глаза. Оценка изменения зрительных функций осуществлялась с помощью визометрии, стандартной автоматизированной периметрии (САП) 30´ (Octopus Haag-Streit). Проведена биомикроскопия и фоторегистрация выявленных изменений, ОКТ (Optovue) с анализом фронтальных сканов ретинальных карт, сагиттальных сканов с комплексной реконструкцией трехмерного изображения и анализом фронтальных сканов, полученных в режиме ОКТ ангиографии. Пациентка всесторонне обследована на инфекционные и аутоиммунные заболевания с использованием лабораторных тестов и ИФА, консультирована смежными специалистами.
Результаты
Из анамнеза установлено, что снижение зрения появилось за 8 мес. до обращения в нашу клинику после сильного стресса. Пациентка за этот период обращалась к офтальмологу по месту жительства. Было выявлено снижение зрения на правом глазу до 0,5 и наличие в области заднего полюса глаза (выше макулярной области) воспалительного фокуса в сетчатке и хориоидее (размерами 2 DD) с выраженным перифокальным отеком сетчатки вдоль сосудистой аркады и экссудацией в стекловидное тело. Был выставлен диагноз – центральный хориоретинит неясной этиологии. После проведенного противовоспалительного лечения острота зрения левого глаза повысилась до 0,8, однако пациентку продолжало беспокоить «темное пятно» в поле зрения. Далее пациентка обращалась в разные офтальмологические клиники страны, консультирована иммунологом, гематологом, ревматологом и др. специалистами. По результатам иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлено носительство вирусов группы простого герпеса 1 и 2 типа и Эпшейна-Барр. Проведено еще несколько курсов противовоспалительного лечения. Положительной динамики не наблюдалось.
При более тщательном изучении анамнеза установлено, что пациентка живет рядом с животноводческой фермой и купается в расположенным рядом с ней водоемом.
Рис. 3. Трехмерная реконструкция поверхности сетчатки (а), сагиттальные сканы через центральную ямку (б) и патологический очаг (в) (1 – патологический очаг, 2 – центральная ямка, 3 – преретинальный фиброз)
Рис. 4. Фронтальный скан (en-face) 3х3 мм на уровне наружной сетчатки. Видно инкапсулированное тело паразита
ВГД обоих глаз 18 мм рт.ст. Объективно: правый глаз без патологии. Левый глаз спокоен, роговица, влага передней камеры и хрусталик прозрачные, радужка с четким рисунком, реакция зрачка на свет живая. В стекловидном теле плавающие помутнения, конденсация воспалительными клетками 1-2 степени, преимущественно в центральных отделах. На глазном дне в области заднего полюса глаза, выше макулы определялся воспалительный хориоретинальный фокус в стадии неполной регрессии, окруженный фиброзным кольцом с перифокальной пигментацией, но с отеком сетчатки и наличием эпиретинальной мембраны, распространяющейся от воспалительного очага к парамакулярной области (рис. 1).
Пациентке проведены повторные лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечены лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ.
При анализе трехмерного ОКТ-изображения сетчатки по ходу верхне-височной сосудистой аркады обнаружено проминирующее в витреальную полость образование с углублением в центре, складчатость сетчатки в направлении от диска зрительного нерва к патологическому очагу (рис. 3а).
При анализе сагиттальных сканов видно, что изменение витреоретинального интерфейса обусловлено преретинальным фиброзом, тракционным воздействием на сетчатку эпиретинальной мембраны (рис. 3б) и наличием гиперрефлективного очага диаметром 3 мм с четкими границами на уровне хориоидеи и наружной сетчатки, степень проминенции которого сопоставима с его размерами. В проекции очага ретинальный пигментный эпителий разрушен, наружные слои сетчатки не дифференцируются, внутренние слои деформированы, но их сегментация сохранена (рис. 3в).
Фронтальные сканы сетчатки, выполненные с учетом кривизны заднего полюса глаза, позволили получить представление о точной локализации патологического очага и его форме (рис. 4).
На уровне хориоидеи (слой сосудов Саттлера и хориокапилляры) и наружной сетчатки в деталях визуализируется тело паразита, отграниченное плотной фиброзной капсулой (рис. 4). Данные ОКТ и детали анамнеза жизни пациентки послужили обоснованием к проведению ИФА сыворотки крови на гельминты. Выявлены антитела IgG к аскаридам.
Учитывая данные анамнеза, показателей лабораторных исследований и комплексного анализа ОКТ выставлен диагноз – хориоретинит левого глаза гельминтозной этиологии (аскаридоз) (рис. 5).
По рекомендации инфекциониста пациентке проведено противопаразитарное лечение и назначен контрольный осмотр в динамике.
Результаты
При повторной явке через 4 мес. пациентка отмечает уменьшение размеров и плотности «темного пятна», улучшение зрения на левом глазу. Объективно: левый глаз спокоен. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. На глазном дне определяется инкапсулированный бело-желтый очаг с четкими контурами, с интенсивной перифокальной пигментацией и легкой складчатостью сетчатки за счет эпиретинального фиброза.
Острота зрения в обоих глазах 1,0. По данным периметрии в проекции очага отмечается снижение интенсивности парацентральной скотомы практически в 2 раза – до 25-47% (рис. 2б). При анализе фронтальных сканов ОКТА выявлено увеличение плотности фиброзной капсулы, размеры патологического очага не изменились.
По имеющимся литературным данным, патогномоничные признаки, позволяющие дифференцировать инфильтрацию личинкой аскариды внутриглазных структур от хориоретинитов другой этиологии, отсутствуют. Однако применение комплексного подхода в диагностике воспалительного процесса, с использованием как традиционных, так и новых высокоинформативных методов оценки структурных изменений сетчатки и хориоидеи (ОКТА) [2], позволило выявить и идентифицировать возбудителя и провести адекватное лечение ребенка.
Заключение
Представленные материалы демонстрируют возможность внутриглазной инвазии аскариды с развитием клинической картины хориоретинита и высокую эффективность анализа фронтальных сканов, полученных в режиме ОКТА в обнаружении гельминта в глазу. Представленный случай, несомненно, имеет профессиональный интерес для офтальмологов, увеличивая их настороженность к рассматриваемой проблеме и раскрывая новые диагностические горизонты для постановки этиологического диагноза при воспалительных заболеваниях заднего сегмента глаза.
