Рис. 1. Фото глазного дна (а) пациентки В. через 33 месяца после первого и 1 месяц после третьего сеансов ТТТ (возраст на момент начала лечения 73 года) и ОКТ-вертикальный срез через зону рубца (б) и зону пигментации (в)
Рис. 2. Фото глазного дна (а) пациентки Т. через 10 месяцев после ТТТ (возраст на момент ТТТ 72 года) и ОКТ (б) – горизонтальный срез через зону воздействия
Цель
По данным ОКТ выявить наличие дифференциально-диагностических критериев гиперплазии РПЭ и продолжающегося роста опухоли в зоне рубца после ТТТ.
Материал и методы
Проанализированы результаты ОКТ, проведенной после ТТТ меланомы хориоидеи с подозрением на наличие остаточной опухоли в рубце у 4 пациентов в среднем через 18,25±13,38 месяца после окончания лечения (табл. 1). Возраст пациентов на момент проведения ОКТ 57–76 лет (68,75±4,17), на момент начала лечения – 55–73 года (65,75±4,23).
Результаты
Рис. 3. Фото глазного дна (а) пациентки Р. через 15 месяцев после БТ и 4 месяца после ТТТ (возраст на момент начала лечения 55 лет) и ОКТ (б) вертикальный срез через зону интереса
Таблица 1 Результаты органосохранного лечения МХ
В 3 случаях выявлены ОКТ-признаки наличия хориоретинального рубца, описанного в литературе [3], – ровный хориоретинальный профиль со значительным увеличением оптической плотности хориоидеи, постепенным уменьшением толщины вплоть до полного ее исчезновения. Надлежащая сетчатка в зоне интереса – резко истончена, дифференцировка ее слоев невозможна, местами она полностью отсутствует (рис. 1а, б).
В одном случае через 10 месяцев после однократной ТТТ (исходная проминенция – 1,58 мм, диаметр – 5,82 мм) признаков формирования рубца в зоне ТТТ не было. На ОКТ в зоне интереса визуализирована элевация хориоретинального профиля с неровной поверхностью и неравномерно гиперрефлективной структурой хориоидеи. По краям очага участками визуализировался измененный хориокапиллярный слой. Мембрана Бруха прослеживалась не на всех срезах. Надлежащая сетчатки в зоне элевации хориоидального профиля имела неравномерную толщину: в центральной части очага – участки полного нарушения ее дедифференцировки, по краям очага – нарушение дифференцировки слоев за счет интраретинального отека и формирования кист. Обращает на себя внимание наличие грубой витреоретинальной тракции в нижних отделах очага (рис. 2). Данные изменения были расценены нами как отсутствие реакции МХ на проведенное лечение.
В двух случаях в зоне офтальмоскопируемого интенсивно пигментированного участка, окруженного рубцом, на ОКТ выявлена элевация хориоретинального комплекса с резким истончением сетчатки и интенсивно гиперрефлективной ее структурой, блокирующей сигнал от глубжележащих тканей. Зона блокирования сигнала совпадала с зоной гиперрефлективных ретинальных изменений, а на прилегающих по периферии участках выявлены изменения, типичные для хориоретинального рубца (рис. 1в). Ранее одним из нас [4] было показано, что элевация томографического среза с блокированием сигнала от подлежащих структур и сохранением возможности визуализации хориоидеи на прилегающих участках характерна для отслойки РПЭ. Описанные участки в зоне ТТТ и у этих пациентов были расценены как реактивная гиперплазия РПЭ. В подтверждение сказанному позволим себе сослаться на аналогичное по результатам ОКТ наблюдение, представленное в литературе. Речь идет об аналогичной картине ОКТ, возникшей после органосохранного лечения ретинобластомы. Случай расценили как рецидив опухоли. И только патогистологическое исследование энуклеированного глаза подтвердило наличие гиперплазии РПЭ [10].
В одном случае наряду с формированием рубца офтальмоскопически выявлен участок, представляющий собой зону остаточной МХ. Этот участок по результатам ОКТ характеризовался элевацией томографического среза с неровной поверхностью и умерено гиперрефлективной структурой внутренней поверхности хориоидального комплекса, что характерно для меланомы. В надлежащей сетчатке имелись депозиты на уровне РПЭ и интраретинальные полости. Есть основание рассматривать этот ОКТ-признак как результат воздействия продолжающегося роста МХ на надлежащую сетчатку (рис. 3). Описанные изменения следует расценивать как зоны недостаточного эффекта органосохранного лечения [3].
Т. о., офтальмоскопический диагноз «подозрение на продолжающийся рост опухоли» по данным ОКТ был снят в половине случаев.
Выводы
На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что дифференциально-диагностическим критерием реактивной гиперплазии РПЭ после органосохранного лечения МХ следует признать элевацию томографического среза в зоне интереса с интенсивной гиперрефлективной структурой измененной сетчатки и блокированием сигнала от глубжележащих тканей. Остаточная опухоль характеризуется элевацией томографического среза с неравномерной умеренно гиперрефлективной структурой измененной хориоидеи и вторичными изменениями в надлежащей сетчатке.
