Оптический неврит на фоне рассеянного склероза (обзор литературы и результаты собственного исследования)

    Оптический неврит (ОН) – поражение зрительного нерва в результате целого ряда причин. Основными являются: воспаление придаточных пазух (6,6–12,4%), саркоидоз (25%), системная красная волчанка (10%), вирусные и бактериальные инфекционные процессы (29%), токсические поражения, в том числе и в результате приёма лекарственных препаратов и др. Наиболее частой причиной развития ОН является рассеянный склероз (РС) (45–80%).

    Рассеянный склероз – прогрессирующее демиелинизирующее поражение центральной нервной системы, самое распространённое аутоиммунное неврологическое заболевание и одна из наиболее социально значимых проблем современной неврологии [1]. Заболевание характеризуется разнообразным течением и приводит к ранней инвалидизации [2]. Повышенное внимание к РС связано с тем, что большинство пациентов – трудоспособные и социально активные молодые люди. В России число больных составляет не менее 150 тысяч человек [2], в мире – около 2,5 млн. [3]. Отмечают как истинное увеличение заболевания, так и улучшение качества диагностики.

    Традиционно считалось, что этому заболеванию подвержены лишь лица европеоидной расы, однако, по последним данным, РС встречается во всех обследованных этнических группах. Характерно увеличение частоты заболеваемости РС в зонах, более удалённых от экватора, но на севере Северного полушария заболеваемость встречается чаще [4]. Женщины болеют чаще мужчин (в соотношении 2:1), но следует учитывать, что в настоящее время во многих регионах соотношение женщин и мужчин составляет 3–4:1 соответственно.

    Известно, что первые симптомы РС появляются в возрасте 20–40 лет. Однако всё больше случаев заболевания дебютирует в возрасте до 15 лет и старше 50. Около 7–10% больных – дети и подростки [5–7]. Неоднократно были описаны случаи возникновения РС у младенцев и детей младшего возраста [2, 4, 8, 9]. Документирован случай РС у 10-месячного младенца [10].

    В основе патогенеза РС лежат прогрессирующее хроническое аутоиммунное воспаление и нейродегенерация центральной нервной системы, что проявляется вариабельной неврологической симптоматикой [1]. Рассеянный склероз – мультифакторное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных людей под воздействием внешних стимулов.

    Оптический неврит при РС является особой формой демиелинизирующего процесса и может проявляться задолго до появления неврологических симптомов основного заболевания. В настоящее время выделяют такую форму РС, как клинически изолированный синдром (КИС) – clinically isolated syndrome (CIS). При этом на магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляют очаги (с характерной для РС локализацией), не имеющие отражения в клинической картине. Считается, что ОН в 45–80% случаев является КИС РС [2, 11–16,]. Нередко наблюдается субклиническое поражение зрительного нерва [17, 18]. Доказано, что дебютирование РС с ОН является прогностическим признаком доброкачественного течения РС [19].

    «Золотым стандартом» диагностики РС является магнитно-резонансная томография, благодаря которой возможно обнаружение очагов демиелинизации в головном и спинном мозге. Однако, согласно результатам клинического исследования «Экспериментальное лечение оптических невритов» (The Optic Neuritis Treatment Trial), риск развития РС в ближайшие 10 лет при наличии очагов на МРТ составил только 56% [20]. При отсутствии очаговых поражений на МРТ риск развития заболевания снижался до 22%. Это свидетельствует о необходимости поиска новых критериев, позволяющих прогнозировать степень риска развития РС.

    До настоящего времени остаётся нерешённым вопрос о взаимосвязи процессов аутоиммунного воспаления и нейродегенерации. Неизвестно, является ли повреждение нейронов следствием аутоиммунного воспаления, или нейродегенерация и аутоиммунное воспаление – два независимых процесса [21, 22]. Однако установлено, что механизмы, лежащие в основе повреждения нейронов, запускаются на самых ранних стадиях заболевания [23]. Также известно, что РС – патология, одновременно возникающая в головном мозге и в сетчатке.

    Клиническая картина ОН на фоне РС во многом очень схожа, потому необходим тщательный анализ анамнестических и клинических данных с целью определения специфических признаков, характерных для демиелинизирующего поражения.

    Одной из наиболее частых жалоб является преимущественно одностороннее снижение зрительных функций (в редких случаях – вплоть до отсутствия светоощущения). Боли в орбите при движении глаз и сопутствующие головные боли, «пелена» перед глазами, нарушение цветовосприятия, снижение контрастности и чёткости изображения, ухудшение дневного зрения по сравнению с сумеречным также являются наиболее частыми жалобами у пациентов с ОН на фоне РС. Следует отметить, что пациенты с РС без ОН в анамнезе также предъявляют жалобы на нарушение цветовосприятия, снижение контрастности и чёткости изображения, ухудшение дневного зрения по сравнению с сумеречным. При проведении периметрии могут выявляться различные скотомы, при этом классическим дефектом является центральная скотома. Офтальмоскопическая картина глазного дня у пациентов с ОН на фоне РС зависит от давности процесса. Наиболее часто наблюдается височная или тотальная деколорация диска зрительного нерва (ДЗН) как на больном, так и на парном глазу. При этом в 25% случаев при интраокулярной локализации процесса диагностируют папиллит [24]. Следует отметить, что подобная картина глазного дна характерна и для пациентов с РС без ОН в анамнезе, при этом острота зрения остаётся высокой. При первичных эпизодах демиелинизирующего поражения возможно частичное или полное восстановление зрительных функций даже при отсутствии лечения.

    Более чем у половины пациентов обнаруживается положительный феномен Утхоффа (Uhthoff), который характеризуется появлением или усугублением неврологических расстройств, снижением остроты зрения, контрастности и чёткости изображения после физической нагрузки, эмоциональных переживаний, принятия горячей пищи, горячих ванн при повышении температуры окружающей среды. Е.В. Байдина в своей работе показала, что чаще всего феномен Утхоффа выявляется у пациентов в период обострения РС и в случаях выраженного неврологического дефицита [25]. Автор выделила диагностические критерии активности демиелинизирующего процесса, характеризующиеся ухудшением неврологической симптоматики (или отсутствием изменений) по данным вызванных потенциалов после теплового воздействия [25].

    Учитывая определённые трудности при выявлении этиологического фактора ОН, в связи со схожей клинической и офтальмоскопической картиной нами были обследованы 75 пациентов с ОН различной этиологии. Были сформулированы критерии диагностики ОН на фоне РС на основании данных оптической когерентной томографии (ОКТ) и электрофизиологических исследований (ЭФИ).

    По данным ОКТ, у больных с ОН на фоне РС средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) снижена как на больном, так и на здоровом глазу. Следует особо отметить, что истончение волокон сетчатки было также обнаружено у пациентов с РС без ОН в анамнезе, несмотря на высокую остроту зрения. Данный факт может являться доказательством преобладания нейродегенеративных процессов по сравнению с воспалительными явлениями. Поэтому даже при длительном отсутствии обострений РС, независимо от наличия офтальмологических проявлений, пациентам следует назначать поддерживающую нейротрофическую терапию для уменьшения и/или предотвращения последствий нейродегенерации.

    Истончение СНВС документировано во всех квадрантах, но наиболее низкие показатели отмечены в темпоральном квадранте, что согласуется с данными офтальмоскопии диска зрительного нерва (ДЗН). Побледнение ДЗН – следствие процессов нейродегенерации и гибели аксонов сетчатки. Однако определение деколорации во время проведения офтальмоскопии является субъективным методом, не подлежащим количественной оценке; кроме того, побледнение ДЗН сложно отслеживать в динамике. К тому же окраска ДЗН может иметь индивидуальные особенности у конкретного пациента. Таким образом, ОКТ является надёжным, статистически достоверным методом определения даже начальных проявлений нейродегенерации.

    Нами были проведены и оценены данные электрофизиологических исследований с регистрацией электроретинограммы (ЭРГ) по стандартам ISCEV, паттерн-ЭРГ (ПЭРГ), фотопического негативного ответа (ФНО), ритмической ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот по оригинальным протоколам и мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) по стандартному протоколу ISCEV. С помощью этих показателей были установлены объективные специфические признаки вовлечения нейронов сетчатки в патологический процесс, характерные для ОН демиелинизирующей этиологии.

    По результатам электроретинографии установлено снижение активности нейронов колбочковой системы как наружной, так и внутренней сетчатки, селективное угнетение ФНО в ЭРГ на стимулы низкой интенсивности. При оценке осцилляторных потенциалов (ОП) обнаружено значительное угнетение осцилляций О2 и О3, которое может отражать ишемию внутренней сетчатки при нейродегенеративном процессе.

    У больных с ОН на фоне РС снижение амплитуды и удлинение латентности компонента N95, а также укорочение пиковой латентности P50 в ПЭРГ на мелкий паттерн 0.8 свидетельствовало об угнетении функции ганглиозных клеток парвоцеллюлярной системы.

    При регистрации РЭРГ в широком спектре частот у всех пациентов наибольшие альтерации были отмечены для скотопической и фотопической РЭРГ на мелькания 24 и 30 Гц.

    При регистрации мф-ЭРГ исследовали плотность, амплитуду и латентность компонента Р1. Нами установлено, что для демиелинизирующего ОН характерным является возрастание плотности компонента Р1 во 2-ом кольце (парафовеа).

    Во многих работах изучались корреляции между ОКТ и результатами других методов исследования. Так, D.S. Reich et al. выявили корреляцию между толщиной СНВС и показателями МРТ [26], а E. Gordon-Lipkin et al., а позднее C. Lamirel et al. показали, что толщина СНВС, по данным ОКТ, у больных с РС тесно коррелирует с изменениями паренхиматозной фракции головного мозга [27]. А.А. Рябцева с соавторами отметили взаимосвязь между изменениями толщины СНВС и степенью инвалидизации пациентов [28, 29].

    В нашем исследовании была обнаружена взаимосвязь между данными ОКТ и остротой зрения глаза с ОН у больных РС. Острота зрения была тем ниже, чем тоньше СНВС. Таким образом, значения толщины СНВС можно использовать для прогноза нарушения зрительных функций. Были документированы ассоциации между изменением латентности Р1 во втором кольце и истончением сетчатки в центральной зоне во всех квадрантах (кроме верхнего) и снижением тотального макулярного объёма: чем ниже толщина сетчатки, тем более удлинена пиковая латентность Р1. Также была обнаружена корреляция между амплитудой фотопической РЭРГ на все частоты и тотальным макулярным объёмом.

    Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и улучшение качества диагностики, уточнение этиологии изолированного ОН остаётся трудной задачей. В последнее время всё чаще используют комбинацию методов, включая МРТ, ОКТ и ЭФИ. Подобный комплекс исследований позволяет уточнить не только этиологию, но и патогенез заболевания, а также определить ряд новых ранних морфофункциональных диагностических критериев, позволяющих верифицировать демиелинизирующую этиологию ОН и проводить мониторинг заболевания. Согласно полученным данным ОКТ, для ОН при РС характерно истончение СНВС во всех квадрантах, особенно в темпоральном. По результатам электроретинографии – угнетение ФНО в ЭРГ на слабые стимулы, угнетение волн О2 и О3 ОП, удлинение латентности и снижение амплитуды компонента N95 на мелкий паттерн и укорочение латентности Р50 в ПЭРГ, возрастание плотности компонента Р1 во втором кольце мф-ЭРГ. Однако всё ещё актуальным остаётся изучение особенностей изменения сетчатки и зрительного нерва у больных с РС в динамике, в том числе на фоне проводимой терапии для оценки нейропротекторной эффективности, а также сравнение полученных данных при ОН демиелинизирующей и иной этиологии.