Рис. 1. Интраоперационная оценка первичной гипотензивной операции. Стрелкой показана склерозированная фистула
Рис. 2. Шпатель для транскорнеальных гипотензивных операций (конструкция рабочей части инструмента позволяет вводить его через имеющийся боковой парацентез и проводить к нужной зоне не по радиусу, а по хорде, не деформируя при этом роговицу)
Проведение повторных гипотензивных операций, кроме возможных, характерных для конкретного типа вмешательства осложнений, нередко может спровоцировать прогрессирование катаракты [6, 15, 16, 18].
Выбор тактики лечения пациентов с оперированной ранее ПОУГ и некомпенсированным ВГД, сочетающейся с катарактой, представляет собой непростую задачу для офтальмохирурга [11, 17]. Одновременное выполнение двух операций – факоэмульсификации и повторной гипотензивной – ведёт к удвоению потенциальных рисков и осложнений, а оперативное лечение катаракты происходит на фоне изменений структур глазного яблока, характерных для глаукомы (узкий зрачок, псевдоэксфолиативный синдром, слабость цинновой связки и т.п.).
В 2002 г. И.Я. Баранов и Л.А. Переведенцева предложили решать проблему неэффективности ранее выполненной антиглаукомной операции путём значительно менее травматичной, чем повторная гипотензивная операция, транскорнеальной активизации зоны предыдущей гипотензивной операции [2].
Основная идея данной технологии заключается в развитии щадящего патогенетически ориентированного хирургического подхода трудно поддающихся традиционным методам лечения форм ПОУГ, исключающего широкое вскрытие передней камеры глазного яблока. Изучение гипотензивной эффективности методики транскорнеальной активизации зоны предыдущей гипотензивной операции при одновременном хирургическом лечении катаракты представляется актуальным и перспективным [10].
Цель
Провести сравнительный анализ гипотензивного эффекта транскорнеальной активизации зоны предыдущего гипотензивного вмешательства и реоперации на новом участке склеры, проведённых одномоментно с факоэмульсификацией катаракты, у пациентов с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой с уровнем ВГД «b–c».
Материал и методы
Материалом для настоящего исследования послужило наблюдение за 60 пациентами с катарактой и оперированной глаукомой с уровнем ВГД «b–c». В 1-ю группу вошли 30 пациентов (30 глаз), которым в качестве гипотензивного компонента в ходе проведения факоэмульсификации была выполнена транскорнеальная активизация зоны предыдущего вмешательства. 2-ю группу составили 30 пациентов (30 глаз), которым в качестве гипотензивного компонента в ходе комбинированного вмешательства, включающего удаление мутного хрусталика, была выполнена реоперация – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия.
В первой группе возраст колебался от 69 до 75 лет (в среднем 71 год), во второй – от 69 до 73 лет (в среднем 70,5 лет). Исходный уровень ВГД в первой группе варьировал от 27,5 до 29,1 мм рт.ст. (в среднем 28,4 мм рт.ст.), во второй – от 26,3 до 28,3 мм рт.ст. (в среднем 27,7 мм рт.ст.). По стадиям глаукомного процесса количество пациентов в обеих группах было распределено поровну: I–II стадии – 15 глаз и III – 15 глаз.
В качестве первичной гипотензивной операции во всех случаях была проведена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по стандартной методике. Срок, прошедший после её выполнения, колебался от 18 до 28 мес. – в 1-й и от 24 до 28 мес. – во 2-й группе.
Рис. 3. Послеоперационная гониоскопическая картина. Стрелкой показана фистула после транскорнеального вмешательства
Рис. 4. Послеоперационная ОКТ вновь сформированных путей оттока
В обеих группах показанием к проведению гипотензивной операции как компонента вмешательства, включающего в себя удаление мутного хрусталика методом факоэмульсификации и имплантацию интраокулярной линзы, являлись субкомпенсированные значения ВГД на максимальной (2 и более инстилляции в день) медикаментозной терапии, заращение интрасклерального пространства (по данным ОКТ) и сохранение центрального зрения по данным периметрии.
Клинический мониторинг пациентов обеих групп осуществляли на протяжении 12 мес. с оценкой ВГД. Так как оцениваемые количественные показатели имеют нормальное распределение, результаты операций были проанализированы с использованием параметрических статистических методов исследования.
Техника оперативного вмешательства: транскорнеальная активизация проводилась после имплантации искусственного хрусталика. В ходе комбинированного вмешательства 1-м этапом проводились факоэмульсификация и имплантация интраокулярной линзы. Транскорнеальная активизация проводилась после имплантации искусственного хрусталика. Под гониоскопическим контролем визуализировалась склерозированная фистула (рис. 1). С помощью специализированного шпателя собственной разработки [5], введённого в переднюю камеру через имеющейся парацентез и проведённого к зоне ранее выполненной гипотензивной операции, формировалось окно в трабекуле (рис. 2). Затем поступательными движениями инструмента разъединялись склеро-склеральные и склеро-конъюнктивальные сращения с формированием интрасклерального и субконъюнктивального пространств. Появление отчётливой фильтрации и диффузной фильтрационной подушки расценивалось нами как интраоперационный критерий эффективности вмешательства.
Во 2-й группе микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия была выполнена по стандартной технологии [14].
Результаты и обсуждение
Интраоперационных осложнений в обеих группах отмечено не было. Гониоскопическая и ОКТ картина фистулы после транскорнеальной активизации представлена на рис. 3 и рис. 4.
Послеоперационный период характеризовался практически ареактивным течением. Только у 3 пациентов 1-й группы наблюдалась гифема, которая рассосалась самостоятельно в течение 3 суток.
На момент выписки из стационара (4–6-е сутки) все пациенты обеих групп имели нормальные цифры ВГД. Динамика ВГД в различные сроки после операции у пациентов обеих групп представлена в табл.
Через 6 мес. у 7 пациентов 1-й группы было зафиксировано повышение ВГД до 23–26 мм рт.ст., которое нормализовалось после назначения a2-адреномиметиков. Во 2-й группе у 8 пациентов через 6 мес. было отмечено повышение уровня офтальмотонуса до 24–26 мм рт.ст., которое снизилось до 21–22 мм рт.ст. после лазерной десцеметогониопунктуры [9, 12].
Проведённый корреляционный анализ Пирсона не выявил сильной зависимости между показателями внутриглазного давления в период наблюдения от сроков, прошедших после первичной гипотензивной операции. В 1-й группе показатель корреляции варьировал от -0,22 до -0,32, во 2-й данный показатель составил от -0,15 до -0,17. В то же время стоит отметить, что взаимосвязь между гипотензивной эффективностью повторного вмешательства и сроком, прошедшим после первичной операции, сильнее выражена в 1-й группе.
В конце срока наблюдения дополнительная гипотензивная терапия была назначена 3 пациентам в 1-й группе. Во 2-й группе гипотензивные препараты были назначены в 7 случаях, несмотря на проведённую на 4 глазах лазерную десцеметогониопунктуру. Показатели ВГД через 12 мес. наблюдения в обеих группах статистически не отличались и в среднем не превышали 20,6 мм рт.ст. (p>0,05). Достаточный гипотензивный эффект без дополнительной гипотензивной терапии удалось сохранить в 66,7% случаев в 1-й и в 76,7% случаев во 2-й группе (p>0,05).
Дальнейшее изучение отдалённых результатов (до 3 лет) эффективности предложенной методики, в том числе её применения при одновременном хирургическом лечении катаракты, представляется нам перспективным, особенно у тех пациентов, у которых давность первичной операции превышает 5 лет, или перенёсших несколько гипотензивных вмешательств.
Выводы
1. Полученные предварительные результаты говорят о том, что применение в клинической практике транскорнеальной активизации зоны предыдущей гипотензивной операции в ходе комбинированного вмешательства, включающего в себя факоэмульсификацию катаракты, позволяет достичь снижения внутриглазного давления до нормальных значений.
2. Результаты предлагаемой, безопасной и простой в выполнении технологии сравнимы с полученными данными после выполненной в ходе замены хрусталика реоперации в виде микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии.
3. Транскорнеальная активизация зоны предшествующего гипотензивного вмешательства может быть рекомендована в качестве малоинвазивного метода выбора при хирургическом лечении пациентов с катарактой и ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой с уровнем ВГД «b–c».
