Оптимизация кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего кератоконуса

     Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении прогрессирующего кератоконуса. Актуальность проблемы лечения данной патологии определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапозоном встречаемости — от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте. Наиболее востребованным способом лечения прогрессирующего кератоконуса, применяемым на начальных стадиях заболевания, является кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный в конце 90-х годов ХХ века группой авторов из Дрезденского Университета. По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей усовершенствования, оптимизации классической методики КРК, чтобы облегчить переносимость её пациентами, повысить её эффективность. С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова» помимо классической, проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена, в ходе которой этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазернуюдеэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя. Данный подход уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации (Патент РФ на изобретение № 2434616 от 27.11.2011г). Этап насыщения роговицы раствором рибофлавина осуществляется за счет использования пластикового воронкообразного векорасширителя. Векорасширитель устанавливают на поверхность глазного яблока перилимбально и заполняют 0,5-1,0 мл 0,1% раствором рибофлавина на 20% растворе декстрана Т500. Данная методика значительно сокращается продолжительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина, исключается контакт деэпителизированной роговицы с воздухом, что снижает выраженность роговичного синдрома у пациента в процессе операции и облегчает ему субъективную переносимость процедуры (решение о выдаче патента на изобретение от 19.02.2012г по заявке № 2012114247/14).

    Цель исследования: оценить эффективность и безопасность модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

    Материал и методы исследования. Наблюдались 46 пациентов, оперированных в Клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» с 2009 по 2012 гг. по поводу кератоконуса I – II степени. Исследовались 2 группы пациентов: 1-я группа включала пациентов, оперированных классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена – 25 человек, 25 глаз, средний возраст группы 27лет (от 20 до 35 лет), мужчин 21 чел., женщин-4 чел., при этом с кератоконусом I ст. было10 глаз, II ст – 15 глаз. Вторая группа – пациенты, оперированные модифицированным способом КРК – 36 чел.,36 глаз, средний возраст 26 лет (от 13 до 55 лет), мужчин –30, женщин – 6 чел., с кератоконусом I ст было 12 глаз, II ст – 24 глаза. Перед и после операций всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, топографическое обследование с помощью Шаймпфлюг – анализатора переднего отрезка «Сириус» (Германия) как передней, так и задней поверхности роговицы, многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию (OКT) роговицы (ОCТ RS-3000, Nidek, Япония), конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) (Confoscan4, Nidek, Япония). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационой он-лайнпахиметрии «Швинд-Амарис» (Германия) на глубину, составляющую не более 2/3 толщины эпителиального слоя по данным ОКТ роговицы. Насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина на 20% растворе декстрана Т500 проводилось с использованием пластикового воронкообразного векорасширителя. Достаточность насыщения роговицы раствором рибофлавина оценивали с помощью биомикроскопии с использованием кобальтового светофильтра по появлению раствора рибофлавина во влаге передней камеры. Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X»-версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы. Медикаментозное сопровождение раннего послеоперационного периода в исследуемых группах включало назначение в течение недели инстилляций 0,3% раствора тобрамицина по 1 капле 4 раза в день, после наступления полной реэпителизации 0,1% раствора дексаметазона по 1 капле 3 раза в течение трех недель. Перед операцией и в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. определяли следующие показатели: МКОЗ, НКОЗ, выполняли офтальмометрию в центре роговицы и на вершине кератоконуса (К), пахиметрию, выраженность и глубину залегания «демаркационной линии» в центре роговицы и на вершине кератоконуса, ПЭК, а также оценивали гистоморфологические изменения по данным конфокальной микроскопии. Эффективность методик оценивали по стабилизации и улучшению функциональных показателей, а также по появлению и степени выраженности характерных гистоморфологических изменений, возникающих в роговице в результате проведения кросслинкинга роговичного коллагена. Безопасность оценивалась по частоте возникновения различных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

    Результаты. Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2 ± 0,5 минут; при выполнении модифицированной методики — 15,1 ± 0,5 минут. Уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке на фоне частичной деэпителизации роговицы. Субъективная переносимость данного этапа была выше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза ниже, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1-й группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5 ± 0,1 раз, а во 2-й группе только 1,2 ± 0,1 раз (t=23,5; p<0,001). Это было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что в итоге снижает выраженность роговичного синдрома у пациента.

     Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила 84,1 ± 1,2 часа, а во второй – 48,2 ± 1,0 часов (рис. 1 а,б). Различие между средними значениями длительности полной реэпитализации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты указывают, что модифицированная методика является менее травматичной.

    Различия между средними значениями НКОЗ в 1-й группе были статистически достоверны на сроке наблюдения 6 мес. (t= 2,2; р<0,05) и 1 год (t=2,98; р<0,01). Во 2-й группе различия между средними значениями НКОЗ были статистически достоверны также на 6 мес.(t= 2,85; р<0,05) и 1 год (t= 6,3; р<0,001) (табл.1 и 2). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1-й, так и во 2-й группе были статистически достоверными на сроке наблюдения 6 мес. в 1-й группе (t= 2,0, р<0,05) и во 2-й группе (t= 2,4, р<0,05), а также через 12 мес. в 1-й группе (t= 2,2, р<0,05) и во 2-й группе (t= 13,3, р<0,001).

    На срок наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение К относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение К в этих точках постепенно уменьшилось. На сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1-й группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса – 4,4%, во 2-й группе – 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно на сроке наблюдения 1 год в 1-й группе (t= 2,3, р<0,05), а также во 2-й группе (t= 2,3, p<0,05). Постепенное снижение офтальмометрических показателей, на наш взгляд, связано с возникающими и нарастающими со временем процессами компактизации стромы роговицы в результате проведения КРК.Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значения офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2).

    Также нами было отмечено значительное уменьшение пахиметрических показателей на сроках наблюдения от 1 до 6 месяцев после операции в обеих группах (более выраженное в 1-й группе). После 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании на 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достовернымна всех сроках наблюдения в исследуемых группах: в 1-й группена сроке 1 и 3мес (t=2,0; р<0,05) , на сроке 6 месяцев (t=2,5; р<0,05) и на сроке 12 мес. (t=2,25; р<0,05). Во 2-й группе различие также было достоверным на сроке 1 и 3мес (t=2,9; р<0,05), на сроке 6 и 12 мес. (t=2,0; р<0,05). В первой группе при проведении операции КРК после механической деэпителизации остаточная толщина роговицы в основном соответствовала необходимой для безопасного проведения этапа ультрафиолетового облучения 400 мкм. В случаях обнаружения толщины менее 400 микрон проводилась дополнительная гидратация роговицы путем орошения раствором BSS до достижения необходимого значения толщины роговицы.

     Уменьшение толщины роговицы на указанных сроках наблюдения также связано с уплотнением и компактизацией стромы роговицы (табл. 1 и 2).

    Исходная ПЭК во всех случаях в 1-й группе была более 2500/мм2, во 2-й — более 2600/мм2 После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя.

    При наблюдении до 1 мес. во всех случаях в обеих группах определялись явления стромального отека роговицы, который полностью разрешался на фоне инстилляций кортикостероида. При проведении конфокальной микроскопии во всех случаях отмечалось снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса стромы роговицы, уменьшение количества стромальных нервных волокон в зоне воздействия ультрафиолетового облучения, а также явления эпителиопатии, которая более выражена была в 1-й группе и характеризовалась: полиморфизмом клеток базального эпителия, явлениями псевдокератинизации крыловидных клеток.

     Уже на сроке наблюдения 1 месяц у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромальногохейза» (рис. 2 а, б). На данном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем 225 ± 3,0 мкм, у пациентов 2-й группы - 256 ± 3,5 мкм. При проведении конфокальной микроскопии отмечалось постепенное восстановление прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. На уровне локализации заднего стромальногохейза определялись гиперрефлектирующие структуры веретенообразной и звездчатой формы (рис. 3 а, б), что расценивалось нами как скопления коллагена, производимого активированными кератоцитами. Сохранялись явления эпителиопатии как базального, так и поверхностного слоя, более выраженные в 1-й группе (рис. 4 а, б; рис.5 а,б).

    На сроках наблюдения 3, 6 и 12 мес. при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, т.е. «стромальныйхейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, на сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2-й группе – 220±2,0 и 239±3,0 мкм, на 6 мес. - 219±1,0 и 231±1,0 мкм, на 12 мес 215±1,0 и 217±1,0 мкм соответственно (табл. 3). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. На сроке наблюдения 3 мес. явления эпителиопатии по данным конфокальной микроскопии полностью нивелировались, отмечались признаки реиннервации. Выявленные при конфокальной микроскопии полиморфные коллагеновые скопления в позднем послеоперационном периоде (6 – 12 мес.) визуализировались на границе средней и передней стромы (рис. 6 а, б), количество активных кератоцитов значительно меньше, реиннервация оптической зоны завершилась к сроку наблюдения 6 мес. (рис. 7 а, б).

    При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были получены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит – по 1 случаю в каждой группе, 1 случай длительной реэпителизации, а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1-й группе после проведения стандартной методики кросслинкинга. Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.

    Клинический пример предлагаемого способа. Пациент А., 25 лет.

     Жалобы на прогрессивное сниженное зрение на левом глазу (OS). Оптические средства коррекциипациент не использует. Было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, многоточечную пахиметрию, измерение диаметра роговицы, конфокальную микроскопию с определением плотности эндотелиальных клеток роговицы, кератотопографию, оптическую когерентную томографию роговицы, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Результаты обследования: VOD = 1,0.ROD = sph -0,25 Дптрcyl -0,5 Дптрax 10.VOS = 0,1 cyl -6,0 Дптрax 130 = 0,3.ROS = sph -1,75 Дптрcyl -9,0 Дптрax 137,пахиметрия в центральной оптической зоне OD = 481 мкм, пахиметрия в центральной оптической зоне OS = 452 мкм. Плотность эндотелиальных клеток OD = 2902 /мм?, плотность эндотелиальных клеток OS = 2750 /мм?, диаметр роговицы OD = 10,5 мм, OS = 10,0 мм. Кератотопографически на OS картина кератоконуса. Клинический Ds: «Кератоконус OS II степени». Пациенту запланировано лечение кератоконуса OS и произведена операция по предлагаемому способу лечения кератоконуса. После операции пациенту в оперированный глазназначены Тобрекс по 1 капле 6 раз в день и Корнерегель — 3-4 раза в день. Полная эпителизация достигнута через 42 часа после операции. На 10-й день после операции VOS =0,3 сcyl -6,0 ax 130 = 0,6-0,8.

    Выводы. Таким образом, наблюдая одинаковую клиническую эффективность и безопасность обеих методик, но, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, а также более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, можно говорить о предпочтении модифицированной методики для лечения прогрессирующего кератоконуса.

    Солодкова Елена Геннадьевна, e-mail: solo23el@mail.ru,

    Тел.: 8-904-400-07-01.