Оптимизация методики паттерной лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии

    Актуальность

    Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) при диабетической ретинопатии (ДР) является одним из основных методов лечения. Своевременное выполнение ЛКС позволяет избежать развития терминальных стадий болезни и, соответственно, утраты функций зрительного анализатора, ведущей к глубокой инвалидизации пациента [4, 6].

    ЛКС как отдельный метод лечения в офтальмологии используется много десятилетий. Проводится поэтапно каждые 1-3 мес. На одном глазу выполняют три-четыре сеанса, при этом наносят микроожоги на средней и дальней периферии сетчатки в стандартном режиме последовательного нанесения единичных импульсов [7].

    В 2006 г. на рынке медицинской техники появились модели офтальмокоагуляторов, имеющие функцию паттерной ЛКС – множественного нанесения лазерных аппликаций по заданному шаблону за короткий промежуток времени [8].

    Цель

    Разработать методику оптимизированной паттерной ЛКС при ДР.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 6 пациентов (12 глаз) с пролиферативной ДР развитой стадией в возрасте от 34 лет до 55 лет. Основное заболевание – сахарный диабет I типа (инсулинозависимый). Срок наблюдения – 6 мес.

    Пациенты были разделены на три группы: в первой выполнялась секторальная ЛКС в режиме одиночного импульса, во второй проводилась паттерная лазеркоагуляция периферии сетчатки по секторам с расстоянием между коагулятами 0,5 диаметра коагулята и в третьей группе коагуляция выполнялась также с использованием матричных паттернов, но с расстоянием между коагулятами 2 диаметра коагулята, при этом сетчатка на средней периферии обрабатывалась полностью.

    В офтальмологическом статусе на глазном дне определялись типичные диабетические изменения: неоваскуляризация диска зрительного нерва и неоваскуляризация сетчатки на средней периферии по сосудистым аркадам, множественные интраретинальные микрогеморрагии в центральной зоне сетчатки и на периферии, интраретинальные микроаневризмы. В центральной зоне отсутствовал клинически значимый макулярный отек. Всем пациентам была рекомендована панретинальная ЛКС. Первая группа получила 3-4 сеанса в течение 4-5 мес. (количество коагулятов, нанесенных за один сеанс, 680±50). Во второй группе выполнено по три сеанса за 3-4 мес. (количество коагулятов, нанесенных за один сеанс, 730±50). В третьей группе пациентов проведено по два сеанса ЛКС в течение 2-3 мес. (количество коагулятов, нанесенных за один сеанс, 1100±70).

    После выполнения ЛКС проводилась оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) зон коагуляции. Определялась толщина нейросенсорного слоя, степень и выраженность посткоагуляционного отека сетчатки.

    Коагуляция сетчатки выполнялось на установке «PASCAL» фирмы «OptiMedika» («зеленый» Nd:YAG-лазер с удвоением частоты).

    Оптимизированная методика паттерной ЛКС осуществлялась следующим образом. Увеличивали расстояние между коагулятами в паттерне до 400-600 мкм при диаметре пятна 200 мкм, в таком случае выраженного сливного отека сетчатки не развивается. Обрабатывали всю сетчатку на средней периферии за один сеанс. В последующем формируется хориоретинальная атрофия, и через 2-3 мес. проводится повторная ЛК в тех же зонах, но со смещением наводочных лучей относительно уже рубцовых коагулятов. Таким образом коагуляты, появившиеся во время первого сеанса, оказываются между коагулятами, нанесенными второй раз. При этом достигается необходимая плотность лазерного воздействия. Как и при первом, во время выполнения второго сеанса ЛК обрабатывается вся средняя периферия глазного дна.

    Pезультаты

    В ходе лазерного лечения в первой группе наблюдалось формирование хориоретинальной атрофии на средней периферии сетчатки в местах нанесения коагулятов. Сформировалась равномерная атрофия сетчатки сосудистой оболочки под ней. Вторая группа пациентов отличалась наличием выраженной и неравномерной хориоретинальной атрофии. В третьей группе после первого сеанса также развивается атрофия на всей средней периферии, но с наличием свободных пространств между коагулятами в виде линий или полосок. В ходе второго сеанса эти свободные пространства заполняются, и через 2 мес. формируется сливная хориоретинальная атрофия с необходимой плотностью рубцевания средней периферии сетчатки. В качестве критерия оценки проведенной ЛКС в группах пациентов использовалась ОКТ (табл.).

    По результатам шестимесячного наблюдения пациентов во всех случаях происходил регресс диабетической ретинопатии с обратным развитием неоваскуляризации сетчатки, при этом сохранялась неоваскуляризация ДЗН с неполным регрессом, что характерно, учитывая небольшой срок наблюдения. Формирование хориоретинальной атрофии в третьей группе было более однородным и равномерным вследствие особенностей техники выполнения лазерной операции. Дополнительным преимуществом коагуляции сетчатки с использованием матричных паттернов, где расстояние между «точками» 400-600 нм, является более быстрое выполнение полного объема лечения, при этом выраженность посткоагуляционного отека сетчатки была минимальной.

    В мировой практике применяют три основных метода ЛКС. Фокальная ЛК – нанесение коагулятов в местах просачивания флюоресцеина при проведении ангиографии, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Барьерная ЛК заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько рядов. Этот метод применяется при непролиферативной ДР в сочетании с отеком макулярной области. Панретинальная ЛК – нанесение коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Данный метод применяется в основном при пре- и пролиферативной ДР [2, 3].

    Панретинальную ЛКС выполняют в три-четыре сеанса, при этом наносят микроожоги на средней и дальней периферии сетчатки в стандартном режиме последовательного нанесения единичных импульсов. Расстояние между коагулятами 0,5 его диаметра, который варьирует от 200 до 500 нм. В первую очередь коагулятами заполняются ишемические зоны и участки с наличием новообразованных патологических сосудов, после чего обрабатывается вся средняя периферия сетчатки с переходом на крайнюю периферию глазного дна. Через 1-2 мес. в местах нанесения лазеркоагулятов формируется хориоретинальная атрофия. При этом необходимо использовать мощность лазерного излучения для достижения 2-3 степени коагулята, что обеспечивает желаемый лечебный эффект. При использовании классической методики экспозиция варьирует в пределах 0,1-0,15 с. [1, 5, 7, 9].

    При проведении паттерной ЛКС значительно снижается экспозиция до 0,02-0,03 с. Соответственно отличаются параметры мощности лазерного излучения, в случае паттерной коагуляции они имеют большие значения [5, 8, 9].

    Как правило, используют паттерны 2х2 или 3х3, сразу четыре или девять коагулятов соответственно «заполняют» выбранную зону на сетчатке. Это позволяет сократить время проведения этапа лазерного хирургического лечения. Однако в момент нанесения лазерного коагулята одной точкой возникает эффект локального теплообразования за счет поглощения сфокусированного луча лазера пигментным эпителием сетчатки, это нагревание быстро рассеивается в сосудистой оболочке и окружающей сетчатке. При использовании паттерна с малым расстоянием между коагулятами (0,5 диаметра) локальная гипертермия имеет большую площадь в сравнении с одиночным воздействием, и рассеивание тепла в этой зоне может быть затруднительно. Этот эффект в ряде случаев приводит к развитию выраженного сливного отека сетчатки. Также на особенности распределения термической энергии при использовании технологии паттерной ЛКС могут влиять различная плотность пигментного эпителия сетчатки, оптические препятствия (отек эпителия роговицы, помутнения роговицы, ригидный зрачок, помутнения хрусталика, деструкция стекловидного тела, гемофтальм), отсутствие у пациента фиксации взора, светобоязнь и пр. В практике коагуляция только паттернами обычно затруднительна [5, 8, 9].

    Предложенная нами методика позволяет в два сеанса выполнить полный объем хирургического лечения, что сокращает время и кратность обращения пациентов с данной патологией. Помимо этого, исключается риск развития осложнений, в том числе геморраргической отслойки сосудистой оболочки и избыточной хориоретинальной атрофии.

    Заключение

    Разработанная методика проведения паттерной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии является перспективной и требует проведения дальнейших исследований на большем клиническом материале для достоверной оценки ее эффективности.