Оптимизация объема предоперационной диагностики у пациентов с персистирующей сосудистой фетальной сетью

    Актуальность

    Персистирующая сосудистая фетальная сеть является врожденной аномалией, в основе которой лежит задержка обратного развития внутриглазной сосудистой системы, расположенной между сетчаткой и хрусталиком (первичное стекловидное тело) [6, 12].

    Большинство исследователей указывают на необходимость раннего хирургического лечения данной патологии. Своевременно проведенная операция обеспечивает восстановление прозрачности оптических сред, нормализует анатомические взаимоотношения структур глаза, стимулирует его рост. В то же время отмечается высокий процент интра- и послеоперационных осложнений, с которыми сталкиваются хирурги, что затрудняет определение показаний к объему, этапности и срокам оперативного лечения. На сегодняшний день в Федеральных клинических рекомендациях четко не определен минимально необходимый объем предоперационной диагностики у данной группы пациентов. Это делает необходимым дальнейшее изучение данного актуального вопроса [1–5].

    Цель

    Оптимизация объема предоперационной диагностики у пациентов с персистирующей сосудистой фетальной сетью.

    Материал и методы

    В период с 2015 по 2020 год в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» было проведено хирургическое лечение 30 пациентов с различными проявлениями персистирующей сосудистой фетальной сети. Возраст детей на момент операций составлял от 3 месяцев до 8,5 лет.

    Предоперационное обследование включало в себя стандартные исследования, такие как: биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия, биометрия, тонометрия, кераторефрактометрия, электроретинография и ультразвуковое В-сканирование. В качестве дополнительных методов исследования на этапе предоперационной диагностики применялся комплекс диагностических методик. Для оценки степени васкуляризации сетчатки, состояния сосудистой системы глаза и уровня васкуляризации фиброваскулярного тяжа применялась флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ). Для определения скоростных показателей кровотока в фиброваскулярном тяже и уточнения стадии заболевания всем пациентам проводилось ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Дальнейшая оценка полученных результатов осуществлялась согласно классификации Т.В. Судовской [3]. Также в ходе предоперационной диагностики всем пациентам проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) для уточнения анатомического положения структур переднего отрезка глаза. Все операции проводились под интубационным наркозом.

    Результаты

    В ходе стандартного предоперационного обследования остроту зрения удалось проверить у 6 детей – от 0,01 до 0,4. Уменьшение ПЗО по сравнению с парным глазом было выявлено у 17 пациентов (44,7%) – от 0,1 мм до 3 мм. У 27 детей выявлены помутнения в хрусталике различной степени выраженности.

    По результатам ФАГ, у 6 детей определялась неоваскуляризация ретролентальной мембраны. У всех детей с задним и смешанным типом персистирующей сосудистой фетальной сети была выявлена неполная васкуляризация фиброваскулярного тяжа протяженностью от 5 до 13 мм, нарушение ангиоархитектоники сетчатки. Нарушение хода ретинальных сосудов вследствие наличия центральной отслойки было выявлено у 3 детей, аваскулярная зона на периферии – у 2 детей.

    По данным ЦДС, у большинства пациентов была определена 3 стадия заболевания, у 5 пациентов – 4 стадия по классификации Т В. Судовской [3].

    По данным УБМ, было выявлено, что глубина передней камеры у всех детей была меньше по сравнению с парным глазом, у 14 пациентов отмечалась фиксация волокон ретролентальной мембраны к цилиарным отросткам и сетчатке. У 12 пациентов отмечалось нарушение формы хрусталика, смещение хрусталика и перерастяжение цилиарных отростков, в 7 случаях выявлена микрокорнеа с уменьшением диаметра роговицы на 1 2 мм.

    Проведение всего комплекса диагностических мероприятий позволило в каждом случае разработать индивидуальный план хирургического лечения.

    У 16 пациентов был определен передний тип заболевания. Всем им проводилась факоаспирация с имплантацией ИОЛ по стандартной методике, при необходимости в 3 мм от лимба устанавливался 1 порт 25G и проводилась «сухая витрэктомия» с удалением задней капсулы хрусталика и прилежащих отделов стекловидного тела. В зависимости от формы и размеров хрусталика выбирали модель ИОЛ, обращая особое внимание на размер и форму гаптической части.

    У 11 пациентов (11 глаз) со смешанным типом была проведена факоспирация хрусталика с имплантацией ИОЛ и одномоментной 3-портовой 27G витрэктомии по стандартной методике, тампонада витреальной полости не проводилась. Благодаря детальной предоперационной диагностике, во всех случаях удалось избежать ятрогенного повреждения внутриглазных структур при проведении парацентезов и формировании склеротомий, что является чрезвычайно важным в педиатрической практике [8, 9].

    У 3 пациентов (3 глаза) с задним типом персистирующей сосудистой фетальной сети была проведена ленссберегающая витрэктомия. Во всех случаях с задней и смешанной формой заболевания после выполнения витрэктомии и отделения структур стекловидного тела от фиброваскулярного тяжа его рассекали витреальными ножницами. Рассечение проводилось в заранее намеченной бессосудистой зоне, определенной по данным предоперационного обследования, без предварительной диатермокоагуляции, что позволило полностью избежать интраоперационных геморрагических осложнений.

    В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. В течение года в одном случае с передним типом потребовалось проведение ЙАГ-лазерной дисцизии, 3 пациентам проводилась передняя витрэктомия с удалением вторичной катаракты в связи с выраженными фиброзными наложениями на задней поверхности ИОЛ.

    Двум пациентам со смешанным типом заболевания потребовалась имплантация дренажа Ахмед по поводу неконтролируемой декомпенсации ВГД, 3 пациентам – повторная витрэктомия с ревизией витреальной полости и тампонадой силиконовым маслом вследствие развития тотальной отслойки сетчатки. В целом, повторная операция потребовалась 10 пациентам (30%) в срок от 6 месяцев до 1,5 лет после первого вмешательства.

    У 27 пациентов (90%) было достигнуто восстановление прозрачности оптических сред. Полное прилегание сетчатки достигнуто у 22 пациентов(73%), у 5 (17%) – в срок от 3 до 6 месяцев после операции происходило прилегание тракционной отслойки сетчатки, у 3 пациентов (10%) не удалось добиться прилегания сетчатки, несмотря на проведенные повторные вмешательства.

    В сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет стало возможным проверить остроту зрения у 12 детей, она составила от 0,01 до 0,8. При дальнейшем наблюдении у всех детей отмечался постепенный рост глаза с уменьшением разницы ПЗО по сравнению с парным глазом в среднем до 0,7 мм (от 0,1 до 1,5 мм).

    Обсуждение

    Проведенные исследования и анализ доступной литературы показывают, что необходимо использовать весь объем современных диагностических методов, применяемых в офтальмологии, для уточнения показаний к проведению хирургического лечения пациентов с персистирующей сосудистой фетальной сетью и снижения процента осложнений [7, 10–12].

    В своей работе мы основывались на данных, полученных Т.В. Судовской с соавт. [3]. При определении показаний к хирургии авторы рекомендуют учитывать диаметр фиброваскулярного тяжа, его акустическую плотность, степень выраженности кровотока в тяже и линейную скорость кровотока; степень неоваскуляризации радужки.

    Хирургическое лечение, по мнению авторов, показано при синдроме ППГСТ I–II степени с диаметром тяжа до 2,0 мм, сочетающимся со всеми формами односторонних врожденных катаракт. Относительные показания к оперативному вмешательству имеются при диаметре фиброваскулярного тяжа от 2,0 до 4,0 мм, высокоскоростном кровотоке в гиалоидной системе. Абсолютными противопоказаниями к операциям являются наличие фиброваскулярного тяжа толщиной более 4,0 мм и линейная скорость кровотока в нем более 6 мл/сек, наличие отслойки сетчатки и другой сопутствующей тяжелой патологии глаза в виду бесперспективного прогноза и высокого риска серьезных осложнений.

    Заключение

    Предложенный индивидуальный подход к каждому пациенту с применением мультимодальной предоперационной диагностики является эффективным, позволяет расширить показания к хирургическому лечению персистирующей сосудистой фетальной сети и добиться удовлетворительных анатомических и функциональных результатов.