Оптимизация подбора мощности «LenSx» при фрагментации хрусталика с помощью прибора «Pentacam»

    Актуальность

    Хирургическое лечение катаракты совершило скачок вперед с использованием фемтосекундного сопровождения катаракты. Появление аппарата LenSx («Alcon», США) и его постоянное обновление позволили значительно оптимизировать точность выполнения капсулорексиса и его стабильность даже при подвывихах хрусталика различной степени, сократить время работы ультразвука при эмульсификации ядра и обеспечить при этом более стабильное положение некоторых особых ИОЛ, в том числе торических и мультофокальных [6]. Результативность и оптимальная работа фемтолазера зависят от его рационального применения и правильного определения плотности хрусталика и, соответственно, подходящего подбора энергии фемтолазера для полного разлома ядра [3].

    Нам уже известны несколько классификаций для оценки плотности катаракты. Из первых была предложена классификация Buratto L. (1999) [1], которая базируется на морфологических критериях, получаемых на щелевой лампе. В то же время появилась классификация LOCS III (1993) [2], но и она во многом зависит от оператора. Из этого следует, что все классификации являлись достаточно субъективными, и плотность хрусталика определялась «визуально».

    Появление классификации PNS (Pentacam Nucleus Staging – «Oculus», Германия) дало новое значение оценке плотности хрусталика. Классификация плотности с помощью «Pentacam» напрямую коррелировала с ультразвуковой энергией, которая расходовалась во время факоэмульсификации [4].

    Данная система позволяет c помощью Шеймпфлюг-камеры проводить 3D-денситометрию хрусталика и таким путем оценивать его плотность и локализацию всех помутнений в нем.

    Цель

    Оптимизировать подбор энергии фемтосекундного лазера на LenSx с использованием системы PNS для полного разлома ядра хрусталика.

    Задачи:

    - оценить плотность хрусталика с помощью системы PNS,

    - подобрать оптимальную мощность фемтосекундного лазера для полного разлома хрусталика на LenSx для каждой степени плотности,

    - создать шкалу соответствия плотности хрусталика и энергии фемтолазера LenSx.

    Материал и методы

    В Саратовском центре лазерной коррекции и микрохирургии исследуемая группа включала 31 пациента (35 глаз), из них 18 мужчин и 13 женщин, страдающих возрастной катарактой различной степени по PNS (2 глаза – с 1 степенью, 8 глаз – со 2 степенью, 11 глаз – с 3 степенью, 10 глаз – с 4 степенью и 4 глаза – с 5 степенью). Помимо стандартных исследований, на УБМ («Optikon», Италия) все пациенты были обследованы на наличие подвывиха хрусталика, а также определялась плотность клеток эндотелия. Критерии включения в группу: возраст от 50 до 80 лет, наличие возрастной катаракты, острота зрения с полной коррекцией ниже 0,4.

    Всем пациентам была проведена фемтофакоэмульсификация катаракты. Фемтосекундный этап был выполнен на аппарате LenSx с использованием нового интерфейса Softfit, позволяющего выполнять капсулорексис без наличия складок или перемычек, факофрагментацию и основные разрезы на роговице [5]. При оценке плотности хрусталиков по PNS определялись две зоны: средняя по всему хрусталику и зона максимального помутнения.

    Основываясь на этих данных, был установлен каждый раз один и тот же интервал энергии фемтолазера в соответствии с определенной степенью плотности хрусталика. Далее ультразвуковая фаза выполнялась с помощью системы Constellation («Alcon», США). В завершение операции имплантировались различные модели гидрофобных эластичных ИОЛ Acrysof («Alcon», США) и определялись соответствия степени PNS подбору мощности фемтолазера, показатель C.D.E (Cumulative Dissipated Energy-экспозиция к ультразвуковой энергии).

    Результаты

    Анализ полученных данных свидетельствует о наличии определенной зависимости между степенью PNS и мощностью используемого фемтолазера LenSx для фрагментации ядра. При сравнительной оценке показателей PNS и мощности фемтолазера выявлена высокая положительная корреляция (R=0,93). Были установлены мощности соответственно для 1-й степени PNS 6 µЖ, 2-й степени PNS 7-8 µЖ, 3-й степени 9-10 µЖ, 4-й степени 11-12 µЖ и 5-й степени 13-14 µЖ. Используемая шкала подбора мощности фемтолазера в соответствии со степенью плотности хрусталика позволила у 29 пациентов (30 глаз) получить полное разделение ядра, что, в свою очередь, повлияло на уменьшение показателя C.D.E при ультразвуковом этапе операции, который составил в среднем 9,77. У 3 пациентов (5 глаз) полное разделение ядра доработано при помощи шпателя Коха во время факоэмульсификации. Это объясняется тем, что у последних определялись по PNS 4 и 5 степени катаракты с бурым ядром и наличием задних плотных помутнений, до которых лазер не доходил для сохранения зоны его безопасной работы. Тем не менее, для этих случаев средний показатель C.D.E составил 16,53.

    В ходе операций осложнений не выявлено.

    На второй день после операции острота зрения у пациентов составила 0,7±0,3, что, в свою очередь, подтверждает оптимальный подбор мощности фемтолазера и, как следствие, снижение ультразвуковой экспозиции. Через неделю исследование плотности клеток эндотелия показало потерю в пределах нормы.

    Заключение

    В настоящее время хирургия катаракты стала наиболее безопасной интраокулярной хирургией, а появление LenSx перевело ее еще на более высокий уровень, к тому же в сочетании с торсионным ультразвуком роговица защищена на максимальном уровне, что позволяет таким образом получить сразу хорошие функциональные результаты даже при подвывихах и самых плотных катарактах, где до недавнего времени еще предпочитали экстракапсулярные методы.

    Правильную оценку плотности хрусталика и, соответственно, подбор подходящей мощности с большой точностью и объективностью позволяет Pentacam, поскольку оценка на «глаз» является достаточно приблизительной. Использованная нами шкала дает возможность увеличить в разы эффективность фемтолазера и достигать наилучшие результаты.