Оптимизация преподавания вопросов страбизмологии в последипломном обучении офтальмологов

    Косоглазие – очень сложный и достаточно важный раздел детской офтальмологии. На сегодняшний день 20,2-24,5% пациентов детского офтальмологического амбулаторного приема и треть больных профильного стационара составляют дети со страбизмом [1-3]. Данная проблема актуальна не только для детских офтальмологов. Отклонение одного из глаз от общей точки фиксации встречается также и у взрослых пациентов. Косоглазие является не только косметическим недостатком, но и представляет собой серьезные изменения работы зрительного анализатора в виде нарушений бинокулярного зрения, снижения остроты зрения. При косоглазии у пациента, преимущественно старших возрастных групп, имеют место грубые морфологические изменения в виде атрофии зрительного нерва, дистрофического очага в центральных отделах сетчатки, отслойки сетчатки, а иногда и опухоли сетчатки, орбиты или головного мозга [1-3]. Являясь грубым косметическим дефектом и сочетаясь с нарушением зрительных функций, косоглазие представляет у людей старшего возраста как эмоциональную, так и социальную проблему, затрудняя налаживание социальных связей, нередко становясь препятствием в приобретении желаемой профессии.

    В программе обучения в зависимости от его уровня – интерны, ординаторы, врачи-курсанты офтальмологи и детские офтальмологи – этой теме отводится до от 7 до 15% учебного времени.

    Целью исследования явилось изучение путей оптимизации преподавания вопросов страбизмологии в последипломном обучении офтальмологов и детских офтальмологов.

    При контроле исходного уровня по данной теме у 150 обучающихся было выявлено, что 49 (30,0%) человек под термином угол косоглазия (УК) понимают некую постоянную неизменяющуюся величину, а 21 (14,0%) человек вообще не смогли дать определение данному термину. Учитывали влияние аккомодации на отклонение глаза только 58 (38,3%) обучающихся. Приходится констатировать, что лишь каждый пятый слушатель (22 или 14,7%) достаточно хорошо ориентируются в основных факторах влияния на угол отклонения глаза. Большинство врачей определяют угол косоглазия только по Гиршбергу (53%).

    Полученные данные поставили перед нами задачу оптимизации преподавания вопросов страбизмологии, делая акцент на методологии обследования и лечения пациентов, привлечение компьютерных технологий.

    Одним из основных методов обследования пациента с косоглазием является определение угла косоглазия. При изложении данного материала акцентируем внимание обучающихся на возможности изменения угла косоглазия у пациента в зависимости от возраста, от направления взгляда пациента (вдаль или вблизи, в исходном состоянии при взгляде прямо и при взгляде кверху и книзу), от наличия и полноты коррекции. Для визуализации работы наружных мышц глаза при различных видах косоглазия используется компьютерная симуляционная программа, которая позволяет получить четкие данные о принципе работы пораженных мышц. Обучающиеся совместно с преподавателем вначале друг на друге, затем при обследовании больных с косоглазием проводят не только исследование положения глаз и степень девиации по Гиршбергу, но и с применением других современных методик измерения УК. Так, с помощью пробы Мэддокса можно выявить, имеется у пациента орто- или гетерофория и определить силу призмы, которой последняя может быть компенсирована. Для тонкой оценки мышечного баланса используется тест Шобера. В процессе занятия обучающиеся знакомятся с методикой определения УК с помощью призменного компенсатора. На основании результатов обследований составляется либо корректируется имеющийся план лечения пациента.

    Особое внимание уделяется определению УК при вертикальном отклонении глазного яблока. Так как плоскость действия верхней и нижней прямых мышц не совпадают с сагиттальной плоскостью глаза на 23°, то максимальное проявление действия этих мышц (и соответственно, максимальный угол косоглазия) будет при совпадении этих плоскостей, т.е. при отклонении косящего глаза кнаружи на эту же величину угла. Плоскость действия верхней и нижней косых мышц не совпадает с сагиттальной плоскостью на 50°, а их совпадение будет при отклонении косящего глаза кнутри на 50°. Для большей наглядности на экране обучающимся демонстрируются снимки с этими геометрическими построениями.

    Непосредственно измерение УК у больных обучающиеся производят на синоптофоре и при помощи призматических линеек учатся пересчету призменных диоптрий в градусы.

    В разделе темы, посвященной вопросам лечения косоглазия, мы детально анализируем тактику консервативного и хирургического лечения пациентов. Обучающиеся имеют возможность просмотреть как видеофрагменты основных этапов операций при косоглазии, так и операции в целом, оценить различные доступы к мышцам. Врачам предлагаются для обсуждения различные алгоритмы наблюдения за детьми с различными видами нарушений бинокулярного зрения с выбором наиболее целесообразного для разбираемого пациента. Врач должен знать, что современная офтальмология может предложить пациенту различные способы решения возникшей проблемы. На занятиях во время проведения учебных консилиумов уточняются основные показания к тому или другому виду лечения.

    В процессе обучения акцентируется внимание на комплексном подходе к лечению пациентов с косоглазием. С этой целью одно из занятий с детскими офтальмологами проводится в специализированном детском саду, где осуществляются мероприятия по социальной реабилитации ребенка в процессе дошкольного его образования.

    Большая роль в подготовке офтальмологов по проблеме страбизмологии принадлежит использованию мультимедийных презентаций при чтении лекций. Это связано с увеличением наглядности преподаваемого материала, доступности в его понимании.

    Создавая видеофильмы, которые широко используются на практических занятиях, мы исходим из рабочих программ курсов профессиональной переподготовки, тематического усовершенствования, повышения квалификации, интернатуры по офтальмологии и детской офтальмологии, ординатуры, на основе которой создавались алгоритмы обучения. Для видеоэкранизации выбираются прежде всего те темы курса, материал которых требовал для своего усвоения детального динамического изображения. Экранизируются, обычно, небольшие сюжеты, но с углубленной их детализацией. Мультимедийные методические пособия являются необходимым компонентом практического занятия, а их просмотр оказывается полезным перед экзаменом и зачетами по этой теме с целью повторения пройденного материала. Использование же их на практических занятиях помогает организовать обучающихся, повышает их интерес к предмету.

    На кафедре созданы тестовые тематические программы по разделу «Нарушения бинокулярного зрения», которые содержат вопросы, касающиеся материала всех занятий. Тесты написаны в виде ситуационных задач с выборочными ответами, клинических задач с поэтапным решением, изолированных вопросов с выборочными ответами. Многие задачи составлены таким образом, что врач должен не только продемонстрировать знание фактов, но также сопоставлять и интерпретировать эти факты, анализировать различные ситуации и фрагменты истории болезни.

    Опрос слушателей, проводимый по окончанию обучения, показал, что индекс успешности (отношение числа заданных вопросов к количеству правильных ответов) повысился с 0,69 до 0,9.

    Таким образом, предлагаемая методология изложения материала, соответствующее методическое обеспечение, с большим арсеналом демонстрационного материала позволяет трудное сделать доступным для освоения. Комплексный подход к изложению темы позволяет повысить ее усвояемость, формирует компетентного врача, который может принимать адекватные решения по диагностике, лечению и диспансеризации больных с патологией бинокулярного зрения.