Оптимизация технологии навигационной лазерной коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных

    Актуальность

    Несмотря на совершенствование технологий оказания неонатальной помощи недоношенным детям, в том числе с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), проблема ретинопатии недоношенных (РН) не теряет своей актуальности [1–4].

    Многоцентровыми исследованиями и многочисленными публикациями доказано, что лечение заболевания, в том числе лазерное, на ранних стадиях является залогом успешного анатомического и функционального результата в рубцовом периоде [1–9].

    Методы абляции аваскулярных зон сетчатки при активной РН прошли долгий путь развития: от транссклеральных методик до более дозированных транспупиллярных. Транспупиллярная лазерная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки на стационарных лазерных установках обеспечивает наиболее безопасное и дозированное воздействие за счет точности лазерного воздействия. Однако техники проведения лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) различны и не стандартизированы [2, 3, 5, 7, 8].

    Навигационная лазерная система Navilas 577s зарекомендовала себя как усовершенствованное лазерное оборудование, позволяющее не только создавать индивидуальный план лечения, но и точно его реализовывать. Данный прибор активно применяется при лечении патологии заднего полюса глаза, при периферических дистрофиях и различной сосудистой патологии сетчатки.

    Появление автоматизированной навигационной системы Navilas 577s является актуальным и перспективным направлением в лечении патологии сетчатки у взрослых [11–16]. При этом отсутствуют публикации по ее использованию в педиатрической офтальмологии, в том числе при активной РН. Это обусловлено особенностями данного заболевания, при котором имеет место наличие аваскулярной зоны сетчатки, в которой отсутствуют опорные точки, необходимые для работы функции навигации. Данный факт требует оптимизации методики навигационной лазерной коагуляции для проведения у детей с активными стадиями РН.

    Цель

    Оптимизировать этапы технологии навигационной ЛКС для ее проведения при активной РН с учетом анатомо-топографических особенностей заболевания.

    Материал и методы

    Транспупиллярная навигационная лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки была выполнена на 28 глазах у детей с неблагоприятным типом течения активной РН, из них 17 – со 2-й стадией и 11 – с 3-й стадией заболевания (табл. 1).

    Навигационная ЛКС выполнялась на лазерной системе Navilas 577s (OD-OS, Германия) транспупиллярно с использованием педиатрической роговичной контактной панфундус-линзы Quad Pediatric (Volk, США) под ингаляционно-масочным наркозом в условиях операционной под постоянным контролем врача-анестезиолога.

    В начале сеанса ЛКС на мониторе прибора выбирали необходимую линзу, устанавливали диаметр аппликата и выбирали межспотовое расстояние.

    После установки линзы включали освещение и визуально осматривали структуры заднего полюса глаза.

    На этапе цифровой ретиноскопии на фундус-камере навигационной системы определяли ширину аваскулярной зоны. При локализации аваскулярной сетчатки в третьей и задней части второй зоны ее ширину определяли как «узкую». «Широкая» аваскулярная зона отличалась полным отсутствием васкуляризации во второй и третьей зонах циркулярно.

    Для реализации возможности проведения навигационной ЛКС у детей с РН была проведена оптимизация технологии на 3 этапах: фоторегистрация, планирование и непосредственно лазерное лечение.

    Во всех случаях навигационная ЛКС выполнялась последовательно по всей площади аваскулярной зоны сетчатки до полного ее блокирования лазерными аппликатами в автоматическом режиме работы лазерной системы.

    Результаты

    Результатом данной работы явилась оптимизация 3 основных этапов технологии навигационной ЛКС: фоторегистрации, планирования и лечения – с обеспечением возможности выполнения в аваскулярной зоне сетчатки, независимо от ее ширины, у детей с активной РН.

    Результатом оптимизации этапа фоторегистрации (рис. 1) явился следующий алгоритм.

    Сетчатку недоношенного младенца условно делят на сегменты: 5 – при «узкой» аваскулярной зоне, 6 – при «широкой». Начинают с верхнего сегмента глазного дна, выводя его так, чтобы аваскулярная зона визуализировалась от вала пролиферации до зубчатой линии. При этом получение качественного изображения с четкой фокусировкой на концевых сосудах с одновременной фоторегистрацией более крупных ретинальных стволов является обязательным условием, при котором будет возможно включение системы автотрекинга. Важной особенностью этапа фоторегистрации является уровень освещенности – 40%, при котором изображение регистрируется без «засветов» различных структур сетчатки.

    При «узкой» аваскулярной зоне сетчатки в пределах регистрируемого участка верхнего сегмента фокусируется 1/5 часть, а при «широкой» – 1/6 часть средней и крайней периферии сетчатки, начиная с 12 до 2 часовых меридианов.

    Оптимизация этапа планирования включала следующий порядок. Вначале врач должен удостовериться, что онлайн-изображение на верхней части монитора навигационной системы совпадает с участком ранее выполненной фоторегистрации, и отметить хотя бы одну «зону блокировки» на участках, где ЛКС проводить нельзя (диск зрительного нерва (ДЗН), задний полюс глаза, сосудистые аркады) (рис. 2), «зона блокировки» должна отобразиться на верхней части экрана.

    При наличии «широкой» аваскулярной зоны необходимо формирование дополнительных «реперных» точек в бессосудистой зоне сетчатки. Для этого, начиная с 12 часов, в направлении от демаркационной линии или вала пролиферации до зубчатой линии прорисовывается план, состоящий из двух рядов спотов. Затем в режиме лечения по этим линиям проводится ЛКС (параметры лазерного воздействия представлены в таблице 2), создавая таким образом дополнительные реперные точки. Далее выполняется повторная фоторегистрация участка планирования и формируется весь объем будущего лечения зарегистрированной зоны, начиная от ранее выполненной линии ЛКС.

    В случаях, если при планировании один или несколько аппликатов проецируются на вал пролиферации, в васкуляризированной зоне сетчатки или на зубчатую линию, возможно удаление лишних элементов в режиме «ластик». Будущие лазерные аппликаты должны проецироваться только в аваскулярной зоне сетчатки и точно повторять конфигурацию вала пролиферации. Таким образом, получается персонализированная технологическая карта последующего лечения, в которой все споты располагаются в гексагональном порядке относительно друг друга.

    На этапе лечения (рис. 3) проводится запуск навигационной системы.

    Врач повторно проверяет регистрируемый участок и онлайн-изображение, на котором в аваскулярной зоне проецируется шаблон сформированного плана. Дополнительное нанесение тест-аппликатов при проведении навигационной ЛКС не требуется, так как в конструктивных особенностях Navilas 577s заложено, что первые 5 импульсов наносятся с меньшей скоростью и достаточным интервалом, чтобы отрегулировать параметры лазерного воздействия и подобрать мощность лазерного излучения (табл. 2).

    При получении коагулята необходимой интенсивности тестирование останавливается и получается диапазон мощности, который будет использоваться при проведении лазерного лечения. Исходные параметры мощности, получаемые во время тестирования, варьируют от 80 до 150 мВт и зависят от степени пигментации аваскулярной зоны сетчатки, наличия или отсутствия отека сетчатки.

    При наличии «широкой» аваскулярной сетчатки можно выполнить тестирование в нескольких зонах: вдоль вала пролиферации, на средней и затем на крайне периферии, что позволит определить диапазон необходимых в этих зонах параметров мощности лазерного излучения. Начинать лечение следует от границы васкуляризации, чтобы периферические ретинальные сосуды и зоны коагуляции позволили системе автотрекинга более стабильно удерживать изображение.

    После проведенного тестирования прибор с высокой скоростью в автоматическом режиме покрывает коагулятами весь рабочий сегмент сетчатки. В среднем при безостановочном режиме работы навигационной системы за 30 с наносится около 100 аппликатов. После завершения коагуляции в верхнем секторе контактная линза снимается, проводится ротация глазного яблока в следующий сектор.

    Поочередно проводятся все вышеописанные этапы, пока не будет выполнена коагуляция всей аваскулярной зоны сетчатки. Лечение завершается снятием панфундус-линзы, удалением блефаростата и промыванием конъюнктивальной полости раствором антисептика.

    Результаты транспупиллярной навигационной ЛКС активной РН в группе исследования (28 глаз) представлены в таблице 3.

    Среднее количество лазерных коагулятов, наносимых на аваскулярную зону сетчатки, при локализации патологического процесса в третьей зоне составило 878±66 аппликатов, при локализации в задней части второй и третьей зонах – 1154±89 аппликатов. Среднее время непосредственной работы навигационной системы – 6,2±0,5 мин.

    Регресс РН на 2-й стадии был достигнут во всех случаях (100%), на 3-й стадии – в 90,6% случаев (в одном случае наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания и потребовалось проведение ранней витрэктомии). При этом в фазе регресса определялся точный гексагональный порядок расположения коагулятов, полностью соответствующий предоперационному планированию.

    В послеоперационном периоде отмечалось минимальное транзиторное кровенаполнение магистральных и концевых сосудов, что обусловлено высокой дозированностью лазерного излучения.

    В течение 3 месяцев все этапы регресса протекали без особенностей.

    Обсуждение

    За 50 лет, прошедших с момента внедрения, лазерные технологии в лечении активной РН постоянно развивались с появлением различных модификаций ЛКС [2–7].

    Транспупиллярные методы ЛКС на стационарных лазерных установках являются наиболее прецизионными и позволяют выполнить коагуляцию в любой зоне сетчатки [5]. По мере совершенствования оборудования менялись способы нанесения коагулятов, что способствовало более точному позиционированию лазерных аппликатов и ускоряло процесс лечения [6, 7, 17–19].

    Технология паттерновой ЛКС при активной РН используется в клинической практике на протяжении 15 лет [6]. В матрицах квадратной формы, где аппликаты расположены точно «друг под другом», межспотовый интервал неодинаков. В позже появившихся в паттерновых лазерных системах матрицах гекагональной формы, состоящих из 7 аппликатов (6 – в углах правильного шестиугольника, 7-й – в центре) споты равноудалены друг от друга, обеспечивая равномерность коагуляции, что позволяет использовать меньшее количество аппликатов с равнозначным клиническим эффектом [7, 17]. Матрица, создаваемая системой Navilas 577s при навигационной коагуляции сетчатки, представляет собой вариант автоматической сборки гексагональных матриц [18, 19].

    Данная система позволяет создавать и точно реализовывать индивидуальный план лечения в автоматическом режиме с высокой скоростью и точностью.

    Наиболее широкое применение навигационная ЛКС нашла в лечении патологии заднего полюса глаза (центральной серозной хориоретинопатии, макулярных отеков различного генеза) для реализации дозированного таргетного лазерного воздействия [11–15]. Навигационная технология активно используется и при изменениях на средней и крайней периферии: диабетическая и посттромботическая ретинопатия, облигатные формы периферической дистрофии сетчатки, ретинальные разрывы, локальные отслойки сетчатки [11, 15, 16]. Функция высокоскоростного автотрекинга (слежения за микродвижениями глаз) позволяет максимально точно воздействовать на требуемые участки и достигать запланированной цели. Совокупность названных факторов обеспечивает максимально высокий уровень безопасности лечения [11–13, 16].

    Вышеописанные возможности навигационной системы могут иметь неоспоримые преимущества в лечении активных стадий РН. Однако применение Navilas 577s при данной патологии в литературе не описано.

    Специфические особенности активной РН с наличием бессосудистой зоны сетчатки, сложность одновременного выведения средней и крайней периферии сетчатки с одновременным наличием на регистрируемом участке границы васкуляризированной и аваскулярной зон сетчатки привели к необходимости оптимизации этапов навигационной ЛКС. Для реализации каждого этапа нами условно были определены понятия «узкой» и «широкой» аваскулярных зон сетчатки, которые регистрируются при проведении цифровой ретиноскопии на мониторе Navilas 577s и в которых в последующем создается технологическая карта лазерного воздействия [18, 19].

    Наличие «широкой» аваскулярной зоны требует дополнительного этапа нанесения двух рядов аппликатов, которые позволят более устойчиво удерживать изображение системой автотрекинга.

    Проведенная оптимизация основных этапов навигационной ЛКС (фоторегистрации, планирования, лечения) у детей с активной РН позволила в полной мере реализовать преимущества лазерной системы Navilas 577s: индивидуальный план лечения с учетом площади и конфигурации аваскулярной зоны в каждом конкретном случае, автоматическое выполнение ЛКС с абсолютным соблюдением принципа гексагональности (равноудаленности) спотов по всей зоне лазерного воздействия, высокая точность позиционирования и безопасность нанесения аппликатов за счет автоматической системы слежения за движением глаза пациента, максимальная скорость и минимальная продолжительность коагуляции.

    Заключение

    Технология навигационной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки оптимизирована для проведения у детей с активной РН с учетом специфических особенностей заболевания. Полученные результаты демонстрируют возможность автоматизации лазерного лечения в аваскулярной зоне сетчатки, независимо от ее площади, с реализацией преимуществ навигационной ЛКС в полном объеме. Это открывает перспективы для применения данной технологии у детей с активными стадиями РН в широкой клинической практике.

    Информация об авторах

    Юлия Александровна Сидорова, к.м.н., зав. отделением лазерной хирургии и донной патологии глаза, nauka@eyekaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-8396-4013

    Александр Владимирович Терещенко, д.м.н., директор филиала, профессор кафедры хирургии, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Виктория Владимировна Фирсова, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии и донной патологии глаза, nauka@ eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-8333-2785

    Information about the authors

    Yulia A. Sidorova, PhD in Medicine, Head of the Department of Laser Surgery of Fundamental Eye Pathology, nauka@eyekaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-8396-4013

    Alexander V. Tereshchenko, Doctor of Science in Medicine, Professor, Director; nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Victoria V. Firsova, Ophthalmologist at the Department of Laser Surgery and Fundamental Pathology of the Eye, nauka@eyekaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-8333-2785

    Вклад авторов в работу:

    Ю.А. Сидорова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.В. Терещенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии подлежащей публикации, редактирование.

    В.В. Фирсова: сбор, анализ и обработка материала.

    Author’s contribution:

    Yu.A. Sidorova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    A.V. Tereshchenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published, editing.

    V.V. Firsova: collection, analysis and processing of material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 13.02.2024

    Переработана: 28.05.2024

    Принята к печати: 25.06.2024

    Originally received: 13.02.2024

    Final revision: 28.05.2024

    Accepted: 25.06.2024