Рис. 1. ОСТ роговицы. Кератоконус 3 ст., истончение и конусовидная эктазия роговицы, центральная толщина 351 мкм
Рис. 2. Удаление наружных слоёв стромы роговицы пинцетом
До недавнего времени «золотым стандартом» являлась сквозная кератопластика в различных её модификациях. Наличие характерных недостатков, таких как ограниченный срок жизнеспособности трансплантата, низкие прочностные свойства послеоперационного рубца, а также полная разгерметизация глаза в ходе операции, связанная с высоким риском геморрагических осложнений, привело к развитию методики глубокой передней послойной кератопластики (ГППКП). Суть данной методики заключается в изолированной замене стромального слоя с сохранением собственной десцеметовой оболочки и заднего эпителия роговицы пациента. Отсутствие риска эндотелиального отторжения, сохранная структура переднего сегмента глаза, ускоренная зрительная реабилитация, а также потенциально больший срок жизни трансплантата определили перспективы развития данной методики [6, 8].
Однако трудоёмкость выполнения глубокой передней послойной кератопластики является ограничивающим фактором для широкого клинического применения [2, 6]. Частота перехода на сквозную кератопластику в связи с нарушением целостности ДМ, по данным различных исследователей, колеблется в пределах 2,9%–23% [1, 5, 7].
Использование фемтосекундных лазеров, по мнению ряда авторов, позволяет стандартизировать процесс проведения операции, снизить риск перфорации десцеметовой мембраны в ходе операции [3, 4].
Таким образом, методика глубокой передней послойной кератопластики представляется перспективным направлением в хирургическом лечении кератоконуса, при этом отсутствие единого подхода при проведении различных этапов ГППКП, разнящиеся данные о воспроизводимости методики оставляют простор для собственных исследований в этой области.
Цель – оценить воспроизводимость методики глубокой передней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера.
Материал и методы. Исследование проведено на 44 глазах 44 пациентов с диагнозом «кератоконус III стадии» (рис. 1).
Рис. 3. Выход на глубокие слои стромы путём проведения тангенциальной насечки дозированным алмазным ножом на запланированную глубину
Рис. 4. Десцеметова мембрана отслоена от стромы роговицы по типу «big bubble»
Группу исследования составили 21 глаз 21 пациента, кому была выполнена ГППКП с фемтолазерным сопровождением на приборе «Femto LDV Z8» («Ziemer», Швейцария).
Группу сравнения составили 23 глаза 23 пациентов с диагнозом «кератоконус III ст.», кому была проведена традиционная ГППКП с применением трепана «Barron» («Katena», США). Срок наблюдения: до 9 месяцев после операции.
Некорригированная острота зрения (НКОЗ) в группе исследования до операции составляла в среднем 0,04±0,03, корригированная острота зрения (КОЗ) – 0,12±0,08, сферический компонент рефракции -7,8±0,75 дптр, цилиндрический компонент рефракции -5,9±0,12 дптр. По данным компьютерной кератотопографии определялись классические признаки кератоконуса III стадии («стекающая капля», «бобовидная» кератотопограмма). По данным компьютерной кератопахиметрии, толщина роговицы в тончайшем месте составляла 368±28 мкм. Плотность эндотелиальных клеток в среднем составляла 2206,7±180 кл/мм².
Рис. 5. Резидуальная строма рассечена по горизонтальному и вертикальному меридиану
Рис. 6. Удаление остатков резидуальной стромы микрохирургическими ножницами
Особенности методики проведения операции с фемтолазерным сопровождением заключались в следующем. Для определения оптимальной глубины лазерной резекции наружных слоёв роговицы и дозированного «выхода» на глубокие слои стромы использовалась кератопахиметрическая карта («Pentacam»). Параметры ламеллярного реза фемтосекундного лазера устанавливались таким образом, чтобы остаточная толщина роговицы в самом тонком месте составляла 100 мкм. После выполнения фемтолазером ламеллярного реза наружные слои стромы удалялись пинцетом (рис. 2). Следующим этапом выполнялась тангенциальная насечка дозированным алмазным кератотомическим скальпелем, отступив 1 мм от края циркулярного реза, длиной 1,5–2 мм (рис. 3). Глубина насечки также рассчитывалась с учётом данных компьютерной кератопахиметрической карты путём вычитания из общей толщины роговицы в области проводимой насечки 100 мкм и толщины резецированной фемтолазером роговичной ткани. Далее с помощью тупоконечного микрохирургического шпателя формировали тоннель в глубоких слоях стромы роговицы, ориентированный от периферии к центру, после чего осуществляли сепарацию десцеметовой мембраны путём формирования воздушного пузыря «big bubble» (рис. 4), дальнейшие этапы операции осуществлялись классическим способом: пункция воздушного пузыря, введение вискоэластика через пункционное отверстие в сформированное пространство между задними слоями стромы и десцеметовой мембраной, вскрытие резидуальной стромы «крест на крест» (рис. 5), остаточная строма иссекалась по границе циркулярного реза микрохирургическими ножницами (рис. 6), донорский роговичный диск формировался с помощью фемтосекундного лазера диаметром, на 0,1 мм превышающим диаметр реза, выполненного на пациенте. Донорский роговичный диск с предварительно удалённой десцеметовой мембраной и слоем эндотелиальных клеток укладывался на подготовленное ложе реципиента (рис. 7) и фиксировался непрерывным обвивным швом (рис. 8).
Результаты. В группе исследования во всех случаях удалось отсепаровать десцеметову мембрану по методике «big bubble». В одном случае произошла перфорация десцеметовой оболочки в процессе удаления остатков глубоких слоёв роговицы, что потребовало перехода на сквозную кератопластику.
Рис. 7. Трансплантат размещен на подготовленном ложе пациента, отмечается максимальное соответствие формы и размера трансплантата и ложа пациента
Рис. 8. Вид глаза в конце операции, трансплантат фиксирован непрерывным обвивным швом
Послеоперационный период в обеих группах протекал спокойно и не имел специфических отличий. Оценка функциональных результатов после операции проводилась в сроки 1 неделя, 1, 3, 6 и 9 месяцев. Снятие роговичного шва проводилось в срок 6–9 месяцев после операции.
В послеоперационном периоде во всех случаях проведённой ГППКП биомикроскопически определялось полное анатомическое прилежание десцеметовой мембраны к строме роговичного трансплантата на первые сутки после операции и в дальнейшем на всём сроке наблюдения, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии (рис. 9 а, б). Значимых различий между группой исследования и группой сравнения по показателям некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и остроты зрения с максимальной коррекцией (КОЗ) за период наблюдения найдено не было. Послеоперационный астигматизм в срок 6 и 9 месяцев после операции был несколько ниже в группе исследования, различия статистически недостоверны. В послеоперационном периоде в обеих группах отмечали постепенное повышение НКОЗ и КОЗ.
В группе исследования в срок 1 неделя после операции НКОЗ составила 0,1±0,05, КОЗ определялась на уровне 0,15±0,03. В срок 1 и 3 месяца НКОЗ составила 0,16±0,05 и 0,21±0,09 соответственно, КОЗ – 0,3±0,05 и 0,42±0,09 соответственно. В срок 6 месяцев после хирургии НКОЗ и КОЗ составили 0,36±0,04 и 0,65±0,12 соответственно. Через 9 месяцев после операции КОЗ была на уровне 0,37±0,07 и 0,68±0,1 соответственно. Величина астигматизма в срок 6 месяцев после операции варьировала в пределах 2,8±1,1 дптр, а через 9 месяцев показатели астигматизма снизились до 2,4±1,2 дптр.
В группе сравнения в срок 1 неделя после операции НКОЗ составила 0,11±0,07, КОЗ определялась на уровне 0,14±0,05. В срок 1 и 3 месяца НКОЗ составила 0,14±0,05 и 0,20±0,05 соответственно, КОЗ – 0,3±0,08 и 0,4±0,1 соответственно. В срок 6 месяцев после хирургии НКОЗ составила 0,34±0,05, КОЗ определялась на уровне 0,66±0,09. В срок 9 месяцев после хирургии НКОЗ составила 0,38±0,05, КОЗ определялась на уровне 0,68±0,05. Величина астигматизма в срок 6 месяцев после операции варьировала в пределах 3,5±1 дптр, а через 9 месяцев астигматизм составлял 3,1±1,1.
Потеря эндотелиальных клеток в срок 9 месяцев после операции составила 3,4±0,4% и 4,1±0,5% в группе исследования и группе сравнения соответственно. Различия статистически недостоверны.
Заключение. Применение фемтосекундного лазера для резекции поверхностных слоёв роговицы и дозированного микрохирургического скальпеля обеспечивает проведение аэросепарации на заданной глубине и способствует повышению частоты формирования воздушного пузыря «big bubble», что, в свою очередь, снижает риск перехода на сквозную кератопластику. Использование кератопахиметрической карты для расчёта параметров работы фемтосекундного лазера и глубины расположения канала в глубоких слоях роговицы обеспечивает высокую степень повторяемости при формировании воздушного пузыря «big bubble» и позволяет снизить риск перехода на сквозную кератопластику.
Применение фемтосекундного лазера обеспечивает высокое качество реза и конгруентности поверхностей роговицы донора и реципиента, что благотворно сказывается на показателях послеоперационного астигматизма.
Преимуществом данной модели фемтосекундного лазера («Femto LDV Z8» («Ziemer», Швейцария)) является возможность проведения всех этапов операции на одном операционном столе без необходимости перемещения пациента в процессе хирургического вмешательства.
Глубокая передняя послойная кератопластика с фемтосекундным сопровождением – высокотехнологичная операция, отвечающая критериям выполнимости и стабильности воспроизведения.
