Оптимизированный подход к хирургическому лечению пролиферативной диабетической ретинопатии у пациентов с постоянным гемодиализом

    

    Введение

     Тяжелые формы пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) у больных с сахарным диабетом (СД) в ряде случаев сочетаются с терминальной стадией заболевания почек, что связано с прогрессирующей микроангиопатией на фоне декомпенсации СД. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) в свою очередь является показанием для заместительной почечной терапии. В структуре причин ХПН у пациентов, получающих постоянный гемодиализ диабетический нефросклероз ежегодно занимает лидирующие позиции [1]. Витреоретинальное вмешательство у данной категории пациентов является одной из сложнейших задач с крайне высоким риском осложнений и не всегда с предсказуемым результатом для любого витреоретинального хирурга. Это обусловлено тяжестью пролиферативного процесса (рис. 1) и такими осложнениями ХПН, как стойкая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, анемия, а также применением нефракционированного гепарина в ходе гемодиализа, что в свою очередь может повышать риск геморрагических осложнений в ходе хирургического вмешательства и послеоперационном периоде [6]. Актуальными остаются вопросы о сроках факоэмульсификации (ФЭК), как отдельного этапа хирургического лечения ПДР [3], виде тампонады стекловидной камеры и выборе адекватного анестезиологического пособия у данной категории пациентов [6]. В связи с этим для успешного лечения целесообразна оптимизация подхода к хирургическому вмешательству у больных с ПДР, получающих постоянный гемодиализ.

    Цель

     Оптимизация и определением ключевых условий успешного хирургического лечения ПДР у пациентов с постоянным гемодиализом.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты хирургического лечения 8 пациентов (10 глаз) с ПДР, получавших постоянный гемодиализ (ГД). Возраст больных от 36 до 47 лет. Период наблюдения от 6 до 20 месяцев. Все пациенты страдали инсулинозависимым СД 1-го типа со стажем заболевания от 12 до 23 лет. Острота зрения до лечения 0,01 и ниже в трех случаях и 0,04-0,06 в семи случаях. Два пациента имели единственный глаз (в одном случае в результате неудачной хирургии, в другом вследствие терминальной неоваскулярной глаукомы). В 5 случаях ранее выполнялась транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки, в 3 случаях неоднократно интравитреально вводился ингибитор ангиогенеза. У всех больных наблюдали гемофтальм и витреоретинальную фиксацию с формированием пролифератов (ПЛФ) различных по площади и конфигурации, фиксированных к сетчатке и диску зрительного нерва, а также локальную или распространенную тракционную отслойку сетчатки, подтвержденные ультразвуковым исследованием (рис. 2). Все пациенты прооперированы через 18-20 часов после сеанса гемодиализа. В ходе сеанса ГД все больные получали низкомолекулярный гепарин с целью антикоагуляции. Оперативные вмешательства выполнялись под местной анестезией с внутривенной седацией с обязательным контролем артериального давления и сатурации. Витрэктомия (ВЭ) 25G с одномоментной ФЭК и имплантацией интраокулярной линзы выполнялась через 1-5 дней после интравитреального введения ингибитора ангиогенеза. Для интраоперационной визуализации глазного дна пользовались широкопольной системой Resight, а также установкой дополнительного осветителя (шандельер). При работе с фиброваскулярной тканью использовали интраокулярные пинцеты 25G различных модификаций и вертикальные ножницы 25G или 23G, которые обладают более длинной режущей частью нежели 25G, что повышает их эффективность. Эндовитреальное вмешательство выполнялась поэтапно, согласно описанному нами стереотипу [2] с применением бимануальной техники в 5 случаях. В ходе хирургического лечения с целью гемостаза применяли эндодиатермокоагуляцию, работу в воздушной среде и кратковременное повышение внутриглазного давления. Для профилактики геморрагических осложнений использовали внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 750 мг-1000 мг. Во всех случаях выполнялась периферическая и центральная эндолазеркоагуляция (532 нм) сетчатки, тампонада стекловидной камеры воздухом в 3 случаях, газовоздушной смесью (ГВС) (с SF6) в 5 случаях или легким силиконовым маслом (СМ) в 2 случаях. Оперативное вмешательство завершалось ушиванием склеростом с целью предотвращения разгерметизации и последующих геморрагических осложнений.

    Результаты и обсуждение

    В 9 случаях достигнуто улучшение зрительных функций. В одном случае через 8 месяцев выявлен амавроз на фоне некомпенсированной неоваскулярной глаукомы. Острота зрения 0,08-0,1 в 5 случаях, 0,1-0,2 в 3 случаях (рис. 3 А, Б) и 0,3 в одном случае на единственном глазу. В 8 случаях использована тампонада стекловидной камеры воздухом или ГВС (рис. 4 А, Б, В) и в 2 случаях – силиконовым маслом. В послеоперационном периоде в двух случаях с использованием воздуха для тампонады стекловидной камеры отмечали гемофтальм, купированный применением ферментных препаратов.

    По нашему мнению, оптимизированный подход к хирургическому лечению ПДР у пациентов с заместительной почечной терапией подразумевает выполнение ряда условий. В частности, это проведение оперативного вмешательства через 18-20 часов после очередного сеанса гемодиализа с использованием низкомолекулярных гепаринов, которые в значительной степени снижают риск геморрагических осложнений [4]. Важным является выбор рационального анестезиологического пособия, адекватная коррекция артериальной гипертензии и интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза за 1-5 дней до ВЭ. Одномоментное выполнение ФЭК с ВЭ, является более оправданным подходом у данной категории пациентов в связи с высокой вероятностью воспалительных реакций, явлениями кератопатии, а также невозможностью выполнения радикальной ВЭ и качественной периферической эндолазеркоагуляции. Описываемые рядом авторов сложности одномоментной ФЭК и ВЭ на глазах с гемофтальмом [3] и отсутствием рефлекса с глазного дна решаются установкой шандельера в порт для ирригационной канюли, который целесообразно устанавливать до ФЭК, либо подсветкой эндоосветителем при выключенном освещении микроскопа, что также позволяет визуализировать переднюю капсулу хрусталика. Одним из ключевых условий хирургического лечения также является применение бимануальной техники с использованием вертикальных интраокулярных ножниц при работе с ПЛФ, что в значительной степени снижает риск ятрогенных разрывов. Использование воздуха и ГВС является оптимальным вариантом тампонады [2, 5], что в 80% случаев позволило избежать повторного вмешательства, связанного с удалением СМ, а также осложнений, ассоциированных с силиконовой тампонадой стекловидной камеры, что важно для данной категории пациентов.

    Выводы

    Описанный стереотип является оптимизированным подходом к хирургическому лечению ПДР у пациентов с постоянным гемодиализом, который позволяет снизить риск осложнений и достичь улучшения зрительных функций в 9 случаях из 10.