Оптимизированный подход к коррекции рефракционных нарушений на базе отечественных лазерных технологий

    Потребность в хирургической коррекции аномалий рефракции растет с каждым годом пропорционально увеличению числа лиц с аметропиями. Кроме того в рефракционной реабилитации нуждаются пациенты после различных операций, травм, инфекционных и воспалительных заболеваний роговицы, приводящих к возникновению иррегулярного астигматизма, плохо подвергающегося коррекции традиционными методами – очками и контактными линзами. При этом требования пациентов к качеству послеоперационного зрения не ограничивается только независимостью от очков: первостепенное значение приобретает четкое зрение в условиях пониженной освещенности, лишенное нежелательных оптических эффектов, таких как «повышенная слепимость», «засветы», «круги светорассеяния». В связи с этим, разработка новых высокотехнологичных офтальмохирургических вмешательств, решающих различные оптические проблемы и соответствующих высоким требованиям пациентов, является актуальной и социально значимой задачей. 

    Наметившаяся в последние годы тенденция к импортозамещению, в том числе, в сфере «высоких технологий», актуализирует разработку и внедрение в клиническую практику оптимизированных отечественных лазерных рефракционных технологий, отвечающих высоким стандартам современной офтальмологии.

    Более двадцати лет успешного сотрудничества физиков Центра Физического Приборостроения РАН, инженеров и офтальмологов ФГБУ «МНТК «МГ»» привело к созданию линейки эксимерных лазеров, прошедших путь эволюционного развития от полноапертурных до высокочастотных лазеров сканирующего типа, работающих по технологии «летающего пятна» и позволяющих выполнять все виды кераторефракционных операций (КРО). Последней разработкой в этой области стало создание эксимерлазерной установки «Микроскан-Визум» 500 Гц (разработчик: ООО «Оптосистемы», Россия, соразработчик медицинских технологий: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ»), которая позволяет использовать алгоритм абляции с учетом не только субъективной рефракции, топографии роговицы, аберраций высших порядков, но и оптимизированный по конической константе, а также с экономным расходованием роговичной ткани в процессе абляции – тканесохраняющий алгоритм. Однако высокое качество аблируемой поверхности - не единственное условие достижения высоких результатов КРО. Одним из основополагающих моментов является формирование идеального роговичного клапана, отвечающего следующим критериям: высокая предсказуемость морфометрических параметров, униформность, сильная адгезия к стромальному ложу, вариативное расположение и параметры ножки клапана и минимальное индуцирование аберраций в процессе формирования. Для формирования такого роговичного клапана целесообразно использовать фемтосекундный лазер (ФСЛ). В 2011 году был создан первый отечественный ФСЛ для кераторефракционной хирургии «ФемтоВизум» (разработчик: ООО «Оптосистемы», соразработчик медицинских технологий: ФГБУ «МНТК «МГ» им. С.Н. Федорова МЗ РФ»). Клинико-экспериментальные исследования, проведенные в отделе лазерной рефракционной хирургии ФГБУ МНТК «МГ» показали, что роговичный клапан, формируемый с помощью российского ФСЛ, отвечает всем требованиям рефракционной хирургии и позволяет с легкостью и высокой скоростью (на формирование клапана диаметром 9,5 мм затрачивается не более 16 секунд) выкраивать роговичные лоскуты с высоко предсказуемыми параметрами. Так, при расчетной толщине клапана 100 мкм, средняя толщина роговичного клапана, сформированного ФСЛ «ФемтоВизум», составила 98,9±4,6 мкм, а разброс толщины между центром и периферией не превышал 8 мкм, что не уступает лучшим зарубежным аналогам.

    В связи с вышеизложенным, совместное использование российских установок «МикроСкан-Визум» и «ФемтоВизум» для коррекции различных рефракционных нарушений должно способствовать улучшению результатов КРО и отвечать тенденциям замещения зарубежного оборудования для офтальмохирургических вмешательств на высококачественные отечественные технологии.

    На протяжении последних лет в практику отдела рефракционной лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «МГ»» вошел ряд кераторефракционных операций, реализованных на базе отечественных лазерных технологий и позволяющих обеспечить решение широкого круга рефракционных задач.

    Одной из таких задач являлось достижение высокого качества послеоперационного зрения в условиях различной освещенности. Не секрет, что при проведении стандартных КРО со сферическим профилем абляции, многие пациенты предъявляют жалобы на возникновение нежелательных оптических эффектов, таких как «засветы», «повышенная слепимость», «круги светорассеяния» в темное время суток. Основной причиной возникновения этих эффектов является превращение исходной формы роговицы, представляющей собой вытянутый эллипсоид, в сплюснутый эллипсоид в результате КРО. Степень эллиптичности характеризует коническая константа Q, в среднем у неоперированной роговицы равная -0,53. При КРО этот параметр увеличивается вплоть до положительных значений и проявляется в виде сферических аберраций. Выполнение асферической кератоабляции, направленной на сохранение исходной эллиптичности роговицы призвано компенсировать негативные последствия КРО и обеспечить высокое качество послеоперационного зрения. Проведенные нами исследования по сравнительной оценке клинико-функциональных результатов у пациентов после стандартного и оптимизированного по конической константе алгоритмов сканирования при коррекции миопии, показали, что при сопоставимых и одинаково высоких результатах в фотопических условиях, при проведении оптимизированной по конической константе операции, в мезопических условиях отмечалось статистически достоверное повышение остроты зрения, как по сравнению с дооперационными результатами с привычной очковой коррекцией, так и по сравнению со стандартной операцией. Кроме того, при проведении оптимизированной по конической константе операции, отмечалось статистически достоверное повышение пространственно-контрастной чувствительности на всех частотах. Это подтверждалось более высокой субъективной удовлетворенностью пациентов качеством зрения по результатам анкетирования. Однако, следует учесть, что выполнение алгоритма сканирования, оптимизированного по конической константе, требует большего расходования ткани, в среднем на 11% по сравнению со стандартной операцией, что ограничивает выполнение данного вмешательства у пациентов с тонкой роговицей и высокими аметропиями. Вместе с тем, показанием для данной операции может считаться профессиональные требования к высококачественному зрению в различных условиях освещенности (военные, водители, пилоты), а также слабые аметропии с относительно толстой роговицей.

    Следующей проблемой, с которой сталкиваются рефракционные хирурги, это миопия высокой степени и аметропии в сочетании с относительно тонкой роговицей. Невозможность полноценной очковой или осложнения при контактной коррекции у пациентов с миопией высокой степени, ограничения в их выборе профессии и в повседневной жизни мотивирует научное сообщество к постоянному созданию и совершенствованию технологий рефракционной хирургии. При этом, коррекция сверхвысокой (свыше -10 дптр) миопии (СВМ) представляет собой еще более сложную проблему из-за отсутствия унифицированного подхода к хирургической тактике и относительно высокого процента осложнений. В зарубежной офтальмологической практике многие хирурги отдают предпочтение интраокулярным методам коррекции СВМ: имплантации фактичных интраокулярных линз (ФИОЛ), обеспечивающих высокие и стабильные клинико-функциональные результаты. Вместе с тем, в литературе имеются многочисленные работы, указывающие на возникновение в различные сроки после операции осложнений, таких как дислокация и децентрация ФИОЛ, острый и хронический иридоциклиты, катаракта, транзиторная офтальмогипертензия, вторичная глаукома, зрачковый блок, отслойка сетчатки, эндотелиальная дистрофия и др.

    В российской офтальмологической практике накоплен богатый опыт выполнения кераторефракционных операций для коррекции СВМ: с помощью отечественных эксимерных лазеров «Профиль» в МНТК «Микрохирургия глаза» уже в 80-е годы успешно выполнялась коррекция миопии до -28 дптр по технологии мультизональной трансэпителиальной ФРК. Появление «клапанных» технологий, таких как ЛАЗИК ускорило клинико-функциональную реабилитацию пациентов, однако, актуализировало ряд осложнений, таких как послеоперационная кератэктазия, а ее выполнение лимитировано необходимостью сохранения достаточной толщины резидуальной стромы в условиях низкой предсказуемости формирования роговичного клапана. Появление фемтосекундного лазера, позволяющего формировать тонкий и высоко прогнозируемый по морфометрическим параметрам роговичный клапан, а также разработка тканесохраняющего алгоритма эксимерлазерной абляции, экономящего в среднем 20% ткани по сравнению со стандартным алгоритмом, позволило разработать технологию коррекции СВМ, которая была названа «Суббоуменовый фемтокератомилез с тканесохраняющей абляцией» (СБФК с ТСА). Данная технология позволила расширить диапазон безопасно корригируемой миопии и обеспечила высокие клинико-функциональные результаты без необходимости выполнения хирургических вмешательств, проникающих в полость глаза.

    Серьезной проблемой для рефракционного хирурга являются пациенты после перенесенных ранее операций на роговице, таких как радиальная кератотомия, термокератокоагуляция, кератопластика, травм, инфекционно-воспалительных процессов в роговицы, приводящих к возникновению ее иррегулярности. Иррегулярность роговицы (ИР) – состояние, при котором различные участки одного и того же меридиана имеют различную рефракцию, либо главные меридианы расположены не под прямым углом Данное состояние сопровождается значительным увеличением роговичных аберраций, снижением максимально корригированной остроты зрения и его качества. Очковая и контактная коррекции ИР часто невозможны, стандартные методы кераторефракционной хирургии – малоэффективны, поскольку ориентированы на коррекцию рефракционных нарушений на регулярной роговице. В связи с этим, перспективным направлением кераторефракционной хирургии ИР является индивидуализированная технология кератоабляции (поверхностная и субламеллярная) устраняющая ее иррегулярность с одновременной коррекцией рефракционных нарушений (топографически ориентированная фоторефракцивная кератэктомия (Топо-ФРК), топографически ориентированный ЛАЗИК (топо-ЛАЗИК), топографически ориентированный ФемтоЛАЗИК (топо-ФемтоЛАЗИК)). Отличие топографически ориентированной кератоабляции от стандартного алгоритма заключается в том, что кроме корригируемой сферо-циллиндрической коррекции, кератометрии и кератопахиметрии в расчете параметров операции учитываются данные кератотопографии. В результате, кроме целевой послеоперационой рефракции, выбирается также целевая форма роговицы, обычно, описываемая торическим эллипсоидом вращения, то есть близкая к исходной форме роговицы. Данная операция позволяет восстановить измененную в результате различных патологических процессов форму роговицы одновременно с коррекцией рефракционных нарушений. Проведенные клинико-функциональные результаты коррекции ИР различной этиологии как с помощью поверхностных, так и субламеллярных технологий кератоабляции, показали высоко-предсказуемый результат с превышением (иногда на 5-6 строк по таблице Сивцева-Головина) остроты зрения относительно дооперационных значений с максимальной очковой коррекцией. Все пациенты отмечали существенное субъективное повышение остроты зрения, уменьшение жалоб на нежелательные оптические эффекты «искажения», «двоение», «засветы», «светорассеяние», «повышенная слепимость», возможность выполнять привычные виды зрительной работы.

    Таким образом, многолетний опыт сотрудничества науки и практики, медицины и инженерной мысли привел к созданию современного отечественного хирургического комплекса, обеспечивающего решение широкого спектра рефракционных задач с получением высоких результатов.