Опыт имплантации клапана Аhmed при редких формах глаукомы

    Актуальность.

    К врожденным глаукомам относят группу заболеваний, характеризующихся повышением внутриглазного давления в результате аномалий развития путей оттока водянистой влаги [1]. Руководствуясь общепринятой классификацией (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987)[2], врожденную глаукому подразделяют на три формы: простая врожденная глаукома; глаукома, сочетающая с аномалиями развития глаза и глаукома с системной врожденной патологией.

    Выраженные анатомические изменения препятствуют стабилизации глаукомного процесса медикаментозной терапией. Как следствие, фистулизирующие операции, циклодеструктивные вмешательства и дренажная хирургия оказываются основными методами лечения врожденной глаукомы с ее особенностями анатомии, а также иммунных и репаративных процессов[3, 4]. К примеру, лечение пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом осложняется присущим этой нозологической форме избыточным ростом и миграцией измененных клеток эндотелия роговицы в область угла передней камеры с распространением на поверхность радужки и образованием синехий [5-7]. У данной группы пациентов фильтрующая хирургия чревата неудачей из-за эндотелизации фистулы [8].

    Материал и методы.

    Стандартная методика имплантации клапана Ahmed использована у 21 пациента (25 глаз) в возрасте 21-44 лет. Четырем из них выполнена имплантация на обоих глазах, в трех случаях был прооперирован единственный зрячий глаз.

    Инфантильной врожденной глаукомой (проявившей себя в возрасте 3-10 лет) страдали 11 пациентов, 7 пациентов имели ювенильную глаукому (манифестация заболевания в 11-35 лет), в трех случаях глаукома выявлена на первом году жизни. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки выявлена у четырех пациентов, синдром пигментной дисперсии – у двух, синдромы Чандлера и Ригера – по одному случаю.

    В детском возрасте восьми пациентам была выполнена гипотензивная операция, четырем - лазерная иридэктомия, в одном случае- диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция. Другими результатами предшествующей хирургии стали афакия (4 глаза), артифакия (4 глаза), авитрия (1 глаз).

    У 13 пациентов (52%) исходная острота зрения не превышала 0,1; у 8 человек (32%) она составила 0,1 – 0,5; у 4 пациентов (16%) - более 0,5. Внутриглазное давление на 17 из 25 глаз (68%) превышало 26 мм.рт.ст. Пять пациентов страдали миопией высокой степени. В 22 случаях пациенты получали более двух гипотензивных препаратов.

    Осмотр осуществлялся спустя 1, 3, 6, 9, 12 и 36 месяцев после оперативного вмешательства.

    Результаты и обсуждение

    У 8 пациентов (32%) отмечено улучшение остроты зрения, расширение границ поля зрения - в 5 случаях (20%).

    В раннем (первые 30 суток) послеоперационном периоде нормализация внутриглазного давления достигнута во всех случаях. В позднем послеоперационном периоде внутриглазное давление оставалось в пределах нормы без использования гипотензивных средств в 15 случаях (полный успех имплантации, 60%), в 10 (40%) для нормализации потребовался возврат к местной гипотензивной терапии (частичный успех операции).Таким образом, во всех случаях достигнут стойкий гипотензивный эффект. По данным зарубежных источников, частичный успех оперативного вмешательства спустя 6 месяцев составил 90 % [9], год- 80% [10], через 5 лет - 72%[11].

    В течение 6 – 12 месяцев после операции на 7 глазах вокруг резервуара клапана сформировалась фиброзная капсула, ставшая причиной подъема внутриглазного давления и потребовавшая, как правило, двухтрехкратного иссечения, несмотря на использование в четырех случаях с целью предотвращения повторной инкапсуляции 5-фторурацила. Избыточное рубцевание в зоне операции, обусловленное высоким регенераторным потенциалом у пациентов молодого возраста, является наиболее значимым осложнением[12].

    У трех пациентов в отдаленные сроки после операции (спустя 6-12 месяцев после операции) произошло обнажение трубочки, потребовавшее покрытия силиковысушенной роговицей и местными тканями. В одном случае покрытие выполнялось дважды и существенно осложнялось развитием интеркалярной стафиломы склеры в месте прохождения трубочки. Отмечен один случай блокирования просвета трубочки волокнами стекловидного тела, устраненный передней витрэктомией. У двух пациентов выявлена миграция пластины клапана, одному из них репозиция выполнялась дважды. В четырех случаях выявлено прогрессирование катаракты в позднем операционном периоде.

    Тяжелым, но, к счастью, редким (1 случай) поздним осложнением имплантации явилась стойкая гипотония, приведшая к мальпозиции трубочки и ее перманентному контакту с эндотелием. Укорочение и временное лигирование трубочки оказало кратковременный эффект. В связи с рецидивом стойкой гипотонии (10 мм. рт. ст) пршлось прибегнуть к извлечению трубочки из передней камеры, тектонической склеропластике дефекта лимба силиковысушенной роговицей, а также имплантации через 7 месяцев мини-шунта Ex-PRESS в связи с подъемом ВГД до 27 мм.рт.ст. по Маклакову.

    Выводы

    Имплантация клапана Ahmed является эффективным методом хирургического лечения редких форм глаукомы, позволяющим сформировать и поддержать функционирование путей оттока внутриглазной жидкости, тем самым обеспечить стабилизацию зрительных функций.