Опыт имплантации самоцентрирующейся заднекамерной факичной интраокулярной линзы у пациентов с миопией высокой степени (предварительное сообщение)

     В связи с выраженным ростом объёма зрительной работы на близком расстоянии количество лиц с миопией, в том числе высокой степени (МВС), постоянно увеличивается. Одним из направлений мировой рефракционной офтальмохирургии, имеющим свою нишу в коррекции МВС, является факичная коррекция – имплантация отрицательной факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ) без удаления естественного хрусталика глаза [1-7].

    Наибольшее распространение получила заднекамерная эластичная факичная линза ICL, фирмы STAAR surgical (США), изготовленная из колламера. Однако, в ходе имплантации ICL нередко наблюдается несоответствие ее линейного размера и цилиарной борозды (ЦБ), что служит причиной децентрации линзы, контакта между ФИОЛ и естественным хрусталиком глаза, или ее выраженного прогиба в сторону передней камеры. При этом постоянный или периодический контакт ICL с естественным хрусталиком глаза в 1,6-30% случаев, приводит к формированию катаракты, а выраженное ее смещение кпереди является фактором риска развития внутриглазной гипертензии и зрачкового блока [8-14]. В итоге, производитель сделал пять вариантов ICL, имеющих различный линейный размер, но это лишь частично решило проблему.

    На наш взгляд, идеальным решением проблемы было бы внедрение в клиническую практику «универсальной» ФИОЛ, линейные размеры которой не зависели от диаметра цилиарной борозды.

    Учитывая вышесказанное, была разработана и внедрена в клиническую практику модель эластичной заднекамерной ФИОЛ с возможностью, как самоцентрации относительно оптической оси глаза, так и адаптации к меньшему диаметру цилиарной борозды. Линза изготовлена как монолитная конструкция из биосовместимого гидрофильного материала «contamac CI26» с содержанием воды 26% и коэффициентом преломления 1,46. Особенности предложенной факичной линзы заключаются в следующем. Монолитная оптическая часть ФИОЛ представляет собой конструкцию, состоящую из центрального оптического цилиндра диаметром 2,8-3 мм, выстоящего над оптической плоскостью линзы на 0,5-0,6 мм, и периферического оптического кольца, шириной 2,5-3 мм. Фокусные расстояния оптического цилиндра и периферического оптического кольца совпадают. За счет констрикционных движений зрачка, при фотопических условиях происходит точная центрация ФИОЛ относительно оптической оси глаза, а при расширении зрачка в работу по формированию изображения на сетчатке включается периферическое оптическое кольцо, что сводит к минимуму развитие феноменов гало и засветов (рис. 1).

    В центре оптического цилиндра ФИОЛ выполнено сквозное отверстие диаметром 0,4 мм, исключающее необходимость формирования базальной колобомы радужки, для обеспечения естественного тока камерной влаги. Каждый гаптический элемент ФИОЛ заканчивается двумя выступами, в каждом из которых выполнено сквозное отверстие, обуславливающее возможность ее приспособления к размеру цилиарной борозды на 0,4 мм меньше линейного размера линзы. Также на каждом гаптическом элементе выполнена метка позиционирования, основное предназначение которой – контроль правильности положения ФИОЛ в передней камере глаза при выходе из инжекторной системы.

    Цель

    Оценка клинико-функциональных результатов имплантации самоцентрирующейся факичной интраокулярной линзы у пациентов с миопией высокой степени.

    Материал и методы

     До имплантации ФИОЛ всем пациентам проводили исследования, включающие в себя визометрию, рефрактометрию (в том числе, в условиях мидриаза), тонометрию, оценку границ поля зрения, офтальмометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с осмотром периферии глазного дна с целью выявления очагов периферической хориоретинальной дистрофии (ПВХРД), ультразвуковую биомикроскопию – измерение вертикального и горизонтального диаметра цилиарной борозды, положения цилиарных отростков, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка, измерение плотности клеток внутреннего эпителия роговицы. В случае выявления ПВХРД предварительно проводилась отграничительная лазерная коагуляция.

    Каждый пациент был подробно информирован обо всех аспектах планируемой процедуры, после чего подписывал информированное согласие на лечение по предложенной методике.

    Имплантация ФИОЛ проведена на 8 глазах 4 пациентов в возрасте 20-40 лет с миопией высокой степени. Средняя величина передне-задней оси (ПЗО) глаза равнялась 31,72±1,03 мм, при среднем сфероэквиваленте -21,16±1,91 дптр. Острота зрения без коррекции не превышала 0,01, острота зрения с максимальной очковой коррекцией лежала в диапазоне от 0,3 до 0,7, в среднем составляя 0,54±0,08. На всех глазах внутриглазное давление (ВГД) соответствовало нормальным значениям и не превышало 18,0 мм рт.ст. без применения гипотензивной терапии. Плотность клеток заднего эпителия роговицы составила не менее 2180 кл/мм². Вертикальный диаметр цилиарной борозды находился в диапазоне от 11,07 мм до 12,20 мм (11,83±0,14), горизонтальный диаметр – 11,50-12,35 мм (12,00±0,09). Срок наблюдения составил от 1 мес. до 1 года. Общие анатомо-оптические характеристики глаз пациентов до операции, расчетные оптическая сила и линейный размер ФИОЛ представлены в табл. 1.

    Все операции были проведены одним хирургом на базе головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова», Москва.

    Первым этапом ФИОЛ заправляли в инжекторную систему Accuject 2,2-1P фирмы «Medicel», далее веки фиксировались блефаростатом, после чего стилетом 20G на 9 и 15 часах выполняли парацентезы роговицы. В переднюю камеру последовательно вводились раствор анестетика и когезивный вискоэластический препарат «PROVISC». Основной операционный разрез шириной 3,0 мм выполняли копьевидным ножом на 11 часах (рис. 2).

    Имплантацию ФИОЛ проводили в переднюю камеру глаза под визуальным контролем положения метки позиционирования и далее шпателем заправляли за радужку каждый опорный элемент линзы (рис. 3).

    Вискоэластический препарат вымывался бимануальной ирригационно-аспирационной системой. Парацентезы и основной разрез герметизировали гидратацией. На рисунке 4 представлен общий вид глаза на завершающем этапе операции.

    Результаты и обсуждение

     Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей. Отмечалось улучшение остроты зрения, как без коррекции, так и с коррекцией, уже в первые часы после имплантации ФИОЛ. Средняя острота зрения без коррекции через месяц после операции составила – 0,59±0,07, с коррекцией – 0,73±0,07. Получение более высоких зрительных функций было невозможно по причине дистрофических изменений в макулярной области, связанных с миопической болезнью, а также амблиопии слабой или средней степени. Ни на одном глазу не было отмечено ухудшения остроты зрения в сравнении с максимальной очковой коррекцией до проведения хирургического вмешательства. Средний сфероэквивалент уменьшился до -0,71±0,32 дптр. Не было отмечено влияния имплантации ФИОЛ на гидродинамику глаза – ВГД оставалось на уровне предоперационных значений на всем сроке наблюдения. Биомикроскопически отверстие в центре оптической части ФИОЛ было состоятельно и проходимо на всех глазах. Максимальная потеря клеток заднего эпителия роговицы не превышала 5%.

    В таблице 2 представлена характеристика клинико-функционального состояния глаз после проведения имплантации ФИОЛ.

    По данным УБМ и ОКТ, на всех глазах ФИОЛ занимала правильное, центральное положение, располагаясь в задней камере. При этом расстояние между ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика составило в среднем 510±30 мкм, что исключало контакт ФИОЛ с естественным хрусталиком глаза, в том числе и при аккомодационной нагрузке. В условиях яркого освещения, во время проведении биомикроскопии, за счет констрикционных движений зрачок плотно охватывал оптический цилиндр ФИОЛ, приводя ее в центральное положение, точно соответствующее оптической оси глаза. При уменьшении светового потока и расширении зрачка была видна периферическая оптическая зона ФИОЛ. На 3 глазах у двух пациентов при расширении зрачка, отмечалось незначительное смещение ФИОЛ относительно оптической оси глаза, что, со слов пациентов, не приводило к нарушению качества зрения.

    Субъективно, все пациенты отметили значительное повышение качества зрения как вдаль, так и на близком расстоянии, при незначительном дискомфорте в ночное время, который, со слов пациентов, проявлялся в виде невыраженных кругов светорассеяния вокруг ярких, точечных источников света. Это обстоятельство, на наш взгляд, объяснялось расширением зрачка за пределы оптической зоны ФИОЛ.

    Заключение

    1. Имплантация самоцентрирующейся факичной интраокулярной линзы позволила получить высокие клинико-функциональные результаты у пациентов с миопией высокой степени при сроке наблюдения за больными от 1 мес. до 1 года.

    2. Наличие центрального цилиндра в конструкции ФИОЛ обуславливало четкое позиционирование ее относительно оптической оси глаза при ярком освещении.

    3. Для получения более достоверных результатов необходим анализ большего количества пациентов с более отдаленными сроками послеоперационного наблюдения.