Рис. 1. Показатели данных ОКТ пациента К: а – до лечения; б – через 3 месяца после ИВВ Озурдекса
Рис. 2. Показатели данных ОКТ пациента З: а – до лечения; б – через 3 месяца после ИВВ Озурдекса
Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета. В промышленно развитых странах ДР стала ведущей причиной слепоты лиц трудоспособного возраста [2]. Окклюзия вен и отек сетчатки это основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки. Соответственно, ведущими причинами снижения зрения у пациентов с СД являются пролиферативные изменения и диабетический макулярный отек (ДМО) [5]. За 10-летний период наблюдения, по данным Висконсинского эпидемиологического исследования диабетической ретинопатии (WESDR), развитие ДМО было обнаружено у 20,1 % больных СД 1 типа, 25,4 % больных СД 2 типа на инсулине и 13,9 % больных СД 2 типа, не получающих инсулин [4].
Полученные данные исследований свидетельствуют, что наиболее эффективными методами лечения ДМО являются интравитреальные введения ингибиторов ангиогенеза и дексаметазона [Glanville J. et al., 2014]. Интравитреальное введение дексаметазона доступно в форме имплантата – препарата Озурдекс. В настоящее время исследования по применению препарата Озурдекс в лечении ДМО имеет незначительную базу данных. В связи с тем, что нами, впервые на Сахалине, был использован препарат Озурдекс в лечении ДМО, хотелось бы поделиться первым клиническим опытом.
Цель
Провести анализ первых результатов терапии макулярного отека диабетического генеза путем интравитреального введения препарата Озурдекс.
Материал и методы
Под наблюдением находились 3 пациента (3 глаза) с макулярным отеком диабетического генеза, получивших в качестве лечения интравитреальное введение препарата Озурдекс. Мужчин было 2, женщин – 1.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее: визометрию; тонометрию по Маклакову; биомикроскопию; офтальмоскопию. Толщину и структуру макулярной сетчатки определяли на аппарате CIRRUS HD-OCT 500, а также выполняли фоторегистрацию глазного дна на приборе CARL ZEISS VISUCAM 500.
Пациентам было проведено интравитреальное введение препарата Озурдекс 0,7 мг в условиях операционной по стандартной технологии. В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции антибактериальных капель (Вигамокс) по одной капле три раза в день в течение 7 дней. Исследования проводились до начала лечения, на следующие сутки, через 1, 2, 3 месяцев после ИВВ и в отдаленном периоде (6 – 12 месяцев). Операционный и послеоперационные периоды протекали без осложнений. У всех пациентов, на фоне проводимого лечения, ВГД не превышало физиологическую норму. Период наблюдения, с момента начала лечения, составил от 6 до 12 месяцев.
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Показатели данных ОКТ пациента Р: а – до лечения; б – через 3 месяца после ИВВ Озурдекса
Таблица 1 Динамика остроты зрения и МТЦС на фоне лечения препаратом Озурдекс у пациента К
Из анамнеза выяснено: сахарный диабет 2 типа в течение 15 лет. Уровень глюкозы натощак колеблется в пределах 6-9 ммоль/л. В 2013 г. пациент перенес инфаркт миокарда и ампутацию большого пальца стопы при синдроме диабетической стопы.
Ранее пациенту было выполнено 2 этапа панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПРЛК) на оба глаза в 2012 и 2015 годах. При дальнейшем наблюдении у пациента отмечалось стабильное состояние зрительных функций и офтальмоскопической картины глазного дна.
На момент осмотра в январе 2018 г. при офтальмоскопии обоих глаз по всем квадрантам определяются точечные и пятнистые геморрагии, паравазально – лазеркоагуляты. На левом глазу в макуле имеются отложения твердых экссудатов. На правом глазу изменений в структуре макулярной сетчатки не выявлено.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) левого глаза определяется диффузный отек нейроэпителия с гиперрефлективными включениями, единичными кистами средних и малых размеров. Максимальная толщина центральной сетчатки (МТЦС) составила 411 мкм.
После проведенного клинического обследования диагностирована «Диабетическая макулопатия, отечный тип, левого глаза. Непролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз» и проведено интравитреальное введение препарата Озурдекс в левый глаз.
В таблице 1 представлены показатели остроты зрения и МТЦС в различные сроки после ИВВ Озурдекса пациенту К.
Как видно из представленной таблицы 1у пациента К, после ИВВ препарата Озурдекс, отмечалось повышение остроты зрения уже на следующие сутки до 0,7, стабильно сохранявшееся на протяжении 3-х месяцев. В отдаленном периоде (6-12 месяцев) наблюдения отмечалось незначительное снижение остроты зрения до 0,6.
По данным ОКТ было отмечено постепенное уменьшение толщины макулярной сетчатки в течение 3 месяцев до 318 мкм. Через 3 месяца после ИВВ препарата Озурдекс, несмотря на стабильную остроту зрения, отмечалось увеличение толщины макулярной сетчатки до 437 мкм, что превосходило этот показатель перед началом лечения. На наш взгляд данное явление связано с компенсаторной возможностью и относительно сохранным состоянием наружных слоев сетчатки. Однако прогнозировалось снижение остроты зрения в дальнейшем.
Через 2 недели после ИВВ Озурдекс, на фоне уменьшения отека сетчатки, пациенту был проведен этап ПРЛК на левом глазу.
На рисунках 1а, 1б представлена динамика МТЦС у пациента К с диабетическим макулярным отеком, достигающим 411 мкм на момент начала лечения и через 3 месяца после ИВВ препарата Озурдекс. По данным ОКТ было отмечено снижение толщины макулярной сетчатки до 318 мкм.
Пациент З, 58 лет, обратился с жалобами на снижение зрения обоих глаз в течение последних 12 месяцев.
Из анамнеза выяснено, что у него имеется сахарный диабет 2 типа в течение 15 лет. Уровень глюкозы натощак колеблется в пределах 12-16 ммоль/л. Режим сахароснижающей терапии, диеты не соблюдает. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск III. Режим гипотензивной терапии не соблюдает. В 2016 году пациенту был выполнен 1 этап ПРЛК на оба глаза, после чего пациент не наблюдался у офтальмолога в течение 1,5 лет.
На момент осмотра в январе 2018 г. при офтальмоскопии обоих глаз в одном квадранте визуализируются новообразованные сосуды сетчатки, по всем квадрантам определяются геморрагии, зоны интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), паравазально – пигментированные лазеркоагуляты. На левом глазу в макуле имеются отложения твердых экссудатов, микрогеморрагии. На правом глазу выявлена выраженная деструкция пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).
Таблица 2 Динамика остроты зрения и МТЦС на фоне лечения препаратом Озурдекс у пациента З
Таблица 3 Динамика остроты зрения и МТЦС на фоне лечения препаратом Озурдекс у пациента Р
После проведенного клинического обследования диагностирована «Диабетическая макулопатия, отечный тип, левого глаза. Пролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз» и проведено интравитреальное введение препарата Озурдекс в левый глаз.
В таблице 2 представлены показатели остроты зрения и МТЦС в различные сроки после ИВВ Озурдекса пациенту З.
Как видно из представленной таблицы 2у пациента З, после ИВВ препарата Озурдекс, отмечалось незначительное повышение остроты зрения до 0,4, которое было стабильным на протяжении 3-х месяцев и в отдаленном периоде (6 - 12 месяцев).
По данным ОКТ было отмечено выраженное уменьшение толщины макулярной сетчатки до 299 мкм в течение 3-х месяцев. Через 3 месяца, после ИВВ препарата Озурдекс, отмечалось увеличение толщины макулярной сетчатки до 384 мкм.
В течение периода биодеградации имплантата Озурдекс пациенту была проведена ПРЛК в 3 этапа на оба глаза. На рисунках 2а, 2б представлена динамика МТЦС у пациента З с диабетическим макулярным отеком, достигающим 505 мкм на момент начала лечения и через 3 месяца после ИВВ препарата Озурдекс. По данным ОКТ было отмечено выраженное снижение толщины макулярной сетчатки до 299 мкм.
Пациент Р, 66 лет, обратился с жалобами на снижение зрения обоих глаз в течение последнего года.
Из анамнеза выяснено: сахарный диабет 2 типа в течение 20 лет. Уровень глюкозы колеблется в пределах 12-18 ммоль/л. Режим сахароснижающей диеты не соблюдает. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Ранее пациент перенес инфаркт миокарда и ОНМК. ФЭК+ИОЛ обоих глаз в 2018 году. Ранее лечения не получал, у офтальмолога не наблюдался.
На момент осмотра в июне 2018 г. при офтальмоскопии обоих глаз во всех квадрантах визуализируются новообразованные сосуды сетчатки, мягкие и твердые экссудаты, зоны ИРМА. В макуле обоих глаз определяются массивные отложения твердых экссудатов, геморрагии.
По данным ОКТ в правом глазу определяется диффузный макулярный отек нейроэпителия с интраретинальными гиперрефлективными включениями и локальной отслойкой ПЭС. МТЦС при этом составила 580 мкм.
После проведенного клинического обследования диагностирована «Диабетическая макулопатия, отечный тип. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз» и проведено интравитреальное введение препарата Озурдекс в правый глаз.
В таблице 3 представлены показатели остроты зрения и МТЦС в различные сроки после ИВВ Озурдекса пациенту Р.
Как видно из таблицы 3 у пациента Р, после ИВВ препарата Озурдекс, отмечалось ощутимое, прежде всего для самого пациента, повышение остроты зрения до 0,15, которое было стабильным на протяжении 2 месяцев. В отдаленном периоде (6-12 месяцев) было отмечено снижение остроты зрения до исходных цифр.
По данным ОКТ отмечалось уменьшение толщины макулярной сетчатки до 422 мкм в течение 3-х месяцев. Однако по прошествию 3 месяцев толщина макулярной сетчатки увеличилась до 499 мкм, что на наш взгляд было связано с отсутствием компенсации соматической патологии.
В течение периода биодеградации имплантата Озурдекс пациенту была проведена ПРЛК в 4 этапа на оба глаза.
На рисунках 3а, 3б представлена динамика МТЦС у пациента Р с диабетическим макулярным отеком, достигающим 580 мкм на момент начала лечения и через 3 месяца после ИВВ препарата Озурдекс. По данным ОКТ было отмечено снижение толщины макулярной сетчатки до 422 мкм.
Заключение
Таким образом, препарат Озурдекс продемонстрировал достаточно высокую эффективность и безопасность в лечении диабетического макулярного отека. Однако эффективность лечения препаратом зависит от тяжести и компенсации соматического заболевания и требует дальнейшего исследования.
