Опыт использования субтеноновых инъекций лекарственных веществ в комплексном лечении заболеваний заднего отрезка глаза

     Традиционные методы введения лекарственных препаратов, такие как субконъюнктивальные, парабульбарные инъекции, широко используются в офтальмологии для лечения воспалительных и дистрофических заболеваний переднего отрезка глаза. При заболеваниях заднего отрезка глаза наряду с перечисленными видами инъекций применяются и ретробульбарные. Но они являются болезненными и не всегда безопасными из — за осложнений в виде ретробульбарной гематомы, перфорации зрительного нерва или наружной оболочки глаза с последующими неблагоприятными последствиями (гемофтальм, отслойка сетчатки) и требуют определенных навыков при их производстве. Кроме того, длительность терапевтического эффекта от таких инъекций непродолжительна из — за довольно быстрого выведения препаратов через кровеносные сосуды, в большом количестве находящихся в орбите. Поэтому приходится выполнять такие инъекции ежедневно в течение 7 — 10 дней, что вызывает негативное отношение пациентов к проводимому лечению. В последние годы ведутся поиски наиболее безопасных методик, обеспечивающих хороший длительный терапевтический эффект при однократном введении препарата.

    Возможностью использования субтенонового пространства (СТП) для введения лекарственных препаратов мы начали заниматься с 1997 г. В качестве альтернативы ретробульбарной анестезии нами разработана и предложена новая методика местной глубокой субтеноновой анестезии, позволяющая проводить различные виды оперативных вмешательств на глазном яблоке у большинства больных без общего наркоза (патент на изобретение № 2158569 от 10.11.2000 г., приоритет от 20.02.1998 г., автор Субботина И.Н.). Преимущества данного метода: удобство в работе и простота исполнения благодаря конструкции иглы — канюли, изогнутой по форме глазного яблока; ускоренное наступление анестезии и акинезии благодаря отверстиям на рабочем конце иглы — канюли, обеспечивающим рассеивающую, или «верную», подачу препарата и более быструю диффузию его в мышечном конусе; безопасность способа за счет тупого рабочего конца иглы — канюли, исключающего такие грозные осложнения, как перфорация оболочек глаза и зрительного нерва и ретробульбарная гематома вследствие повреждения сосудов в ретробульбарном пространстве, характерные для ретробульбарной анестезии острой иглой, безболезненность самой инъекции и хороший анестезирующий эффект, исключающий дополнительное введение анестетика во время операции, позволили полностью отказаться от ретробульбарной анестезии. При проводимой нами местной анестезии с использованием предложенной изогнутой иглы — канюли не наблюдалось ни одного случая осложнений и всегда достигалась требуемая анестезия на весь период оперативного вмешательства, включая длительные по времени реконструктивно — восстановительные операции на переднем отрезке глаз [1, 2].

    Введение в конце операции в глубокое субтеноново пространство антибиотиков и кортикостероидов освобождает от дополнительной субконъюнктивальной инъекции, сопровождающейся часто отеком конъюнктивы, кровоизлияниями и болезненными ощущениями, когда действие анестезирующего вещества уже прошло. Но самое главное, при данном способе введения лекарственных веществ значительно уменьшается воспалительная реакция со стороны тканей глаза в послеоперационном периоде, и быстрее наступает клиническое выздоровление оперированного глаза.

    Кроме того, в нашей клинике используется методика субтеноновой анестезии маркаином 5 мг / 1 мл в объеме 2,0 мл у всех больных с терминальной болящей первичной или вторичной глаукомой перед проведением диод — лазерной циклофотокоагуляции, что значительно уменьшает болевые ощущения после проведения данного вмешательства [6]. А при первичной развитой и далеко зашедшей глаукоме в конце антиглаукоматозных операций однократно вводится ретиналамин в количестве 1 мл в субтеноново пространство в качестве нейропротекторного средства [5].

    Ранее изученные нами анатомические особенности и топографическое расположение теноновой капсулы и субтенонова пространства с определением объема, или вместимости, субтенонова пространства для вводимых в него жидких растворов на 78 глазах умерших людей позволили определить, что средний его объем, независимо от возраста, равен 2,6 мл [3, 4].

    Цель — изучение клинических результатов метода введения лекарственных препаратов в субтеноново пространство как наиболее перспективного из — за их направленной доставки в комплексном лечении воспалительных и сосудистых заболеваний заднего отрезка глаза.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов, которые находились на лечении в 2013 г. в 1 — м офтальмологическом отделении Пермской краевой клинической больницы. Возраст пациентов составил от 30 до 80 лет, из них 43% — лица старше 60 лет, 33% — от 50 до 59 лет, 12% — от 40 до 49 лет, 12% — от 30 до 39 лет. Преобладающее число пациентов были мужчины (59%). В зависимости от нозологии все больные были разделены на 3 группы: 1) воспалительные заболевания сосудистого тракта — 12 больных (24%); 2) заболевания зрительного нерва — 13 больных (27%); 3) сосудистые нарушения в сетчатке — 25 больных (49%).

    К комплексному лечению воспалительных и сосудистых заболеваний был добавлен дипроспан в субтеноново пространство. В зависимости от нозологии заболевания дипроспан вводили в разные квадранты. Всем больным проводилось полное клинико — офтальмологическое обследование при поступлении и при выписке из стационара.

    Учитывая тот факт, что в комплексном лечении заболеваний глаз различной этиологии, а также в послеоперационном периоде широко используются, наряду с антимикробными препаратами и противовоспалительные средства как стероидного, так и нестероидного ряда, для введения в субтеноново пространство, наше внимание привлек стероидный препарат пролонгированного действия — дипроспан.

    Дипроспан обладает высокой глюкокортикоидной и незначительной минералокортикоидной активностью. Препарат оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие, а также выраженное и разнообразное действие на различные виды обмена веществ. Действующее вещество — бетаметазона натрия фосфат — хорошо растворим и после его введения быстро подвергается гидролизу и практически сразу абсорбируется из места введения, что обеспечивает быстрое начало терапевтического действия. Бетаметазона дипропионат медленно абсорбируется из депо, метаболизируется постепенно, что обуславливает длительное действие препарата, и выводится в течение более чем 10 дней. Препарат вводили в субтеноново пространство в объеме 0,5 — 1,0 мл однократно.

    Результаты и обсуждение

    Среди заболеваний сосудистого тракта наблюдались иридоциклиты (50%), увеиты (33%), хориоретиниты (17%). Выбор квадранта введения дипроспана зависел от локализации воспалительного очага в сосудистом тракте. Так, при увеитах были задействованы верхне — наружный (50%) и нижне — внутренний (50%) квадранты. При иридоциклитах — нижне — наружный (24%) и нижне — внутренний (76%), при хориоретинитах — верхне — наружный (100%). Острота зрения пациентов с воспалительными заболеваниями сосудистого тракта на момент поступления: 1/∞ pr. сerta — 0,02 (31%), 0,03 — 0,09 (8%), 0,1 — 0,3 (38%), 0,4 — 0,6 (15%), 0,7 — 1,0 (8%) и на момент выписки: 1/∞ pr. сerta — 0,02 (15%), 0,03 — 0,09 (0%), 0,1 — 0,3 (39%), 0,4 — 0,6 (8%), 0,7 — 1,0 (38%).

    Среди сосудистых заболеваний сетчатки наблюдались: окклюзия центральной артерии сетчатки (34%), тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) (33%), тромбоз верхней височной вены (21%), тромбоз нижней височной вены (8%), посттромботическая ретинопатия (4%).

    К комплексному лечению сосудистых заболеваний сетчатки (эмоксипин, диакарб, лидаза, гепарин) был добавлен дипроспан в субтеноново пространство. В зависимости от нозологии заболевания дипроспан вводили в разные квадранты. При окклюзии центральной артерии сетчатки были задействованы нижне — наружный (40%), нижне — внутренний (41%), верхне — наружный (19%) квадранты. При тромбозах ЦВС — нижне — наружный (62%), нижне — внутренний (13%), верхне — наружный (25%) квадранты.

    При тромбозах верхней височной вены — нижне — наружный (20%), нижне — внутренний (40%), верхне — наружный (40%) квадранты. При тромбозе нижней височной вены — нижне — наружный (50%), нижне — внутренний (50%). При посттромботической ретинопатии — верхне — наружный квадрант (100%).

    Острота зрения пациентов с заболеваниями сосудов сетчатки на момент поступления: 1/1/∞ pr. сerta — 0,02 (46%), 0,03 — 0,09 (12%), 0,1 — 0,3 (25%), 0,4 — 0,6 (17%), 0,7 — 1,0 (0%) и на момент выписки: 1/1/∞ pr. сerta — 0,02 (25%), 0,03 — 0,09 (17%), 0,1 — 0,3 (33%), 0,4 — 0,6 (21%), 0,7 — 1,0 (8%).

    Среди заболеваний зрительного нерва наблюдались: передняя ишемическая оптикопатия (69%), неврит зрительного нерва (23%), атрофия зрительного нерва (8%). К комплексному лечению заболеваний этой группы (эмоксипин, эуфиллин, дексазон, цефазолин, лидаза) был добавлен дипроспан в субтеноново пространство. В зависимости от нозологии заболевания дипроспан вводили в разные квадранты. При передней ишемической оптикопатии были задействованы нижне — наружный (40%), нижне — внутренний (41%), верхне — наружный (19%) квадранты. При неврите и атрофии зрительного нерва был задействован нижне — внутренний (100%) квадрант. Острота зрения пациентов с заболеваниями зрительного нерва на момент поступления: 1/1/∞ pr. сerta — 0,02 (31%), 0,03 — 0,09 (8%), 0,1 — 0,3 (38%), 0,4 — 0,6 (15%), 0,7 — 1,0 (8%) и на момент выписки: 1/1/∞ pr. сerta — 0,02 (15%), 0,03 — 0,09 (0%), 0,1 — 0,3 (39%), 0,4 — 0,6 (8%), 0,7 — 1,0 (38%).

    Осложнений после введения дипроспана в субтеноново пространство не было ни у одного пациента, жалоб на болевые ощущения во время инъекции также не было. Острота зрения повысилась у большинства пациентов (табл.).

    Выводы

    1. Введение в СТП лекарственных веществ является безболезненной, безопасной процедурой, протекает без осложнений, освобождает от многократных ретробульбарных инъекций.

    2. Целенаправленное введение дипроспана способствует лучшему проникновению лекарственных веществ к пораженным сетчатке и зрительному нерву.

    3. При окклюзии ЦВС и ЦАС квадрант не имеет значения, при окклюзии ветвей ЦВС и ЦАС и задних увеитах предпочтительнее вводить дипроспан в соответствующий квадрант.

    4. При заболеваниях зрительного нерва целесообразнее вводить в нижне — внутренний квадрант.

    5. Методика введения препаратов в СТП считается наиболее эффективной из — за направленной доставки противовоспалительных, дедистрофических и прочих препаратов к внутренним структурам глаза.