Опыт использования возможностей лазерной спекл-флоуграфии при макулярном отеке на фоне окклюзий ретинальных вен (предварительное сообщение)

    

    Актуальность

     Окклюзии ретинальных вен (ОРВ) являются широко распространенной патологией сетчатки у пациентов с системной сердечно-сосудистой патологией. Ввиду того, что артериолы и венулы сетчатки имеют общую адвентицию на артериовенозных перекрестах, стенки венул могут быть сдавлены артериосклеротическими изменениями. В свою очередь сужение просвета приводит к нарушению ламинарного кровотока, а под воздействием напряжения сдвига происходит повреждение эндотелия, что в последующем способствует тромбообразованию и формированию ОРВ [4].

    В острой фазе ОРВ происходит повышение давления в пораженных обструкцией капиллярах и венулах, что приводит к нарушению гематоретинального барьера и утечке компонентов крови. Основной причиной нарушения зрения у пациентов является макулярный отек. При макулярном отеке жидкость накапливается от внутреннего к внешнему плексиформному слою сетчатки, что может быть связано с изменением кровотока в сетчатке [5]. Таким образом, понимание нарушений гемодинамики сетчатки, лежащих в основе патогенеза ОРВ, имеет решающее значение.

    Лазерная спекл-флоуграфия (LSFG) представляет собой неинвазивный метод исследования в режиме реального времени, с помощью которого можно оценить кровоток глазного дна и отдельных сосудов сетчатки [12, 14].

    LSFG обнаруживает спекл-контрастную картину, возникающую в результате интерференции освещающего лазерного света, который рассеивается при движении эритроцитов в кровеносных сосудах. Изменение контрастной картины позволяет прибору рассчитать относительный кровоток в сосудах диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатке, который выражается в виде показателя средней скорости размытия (Mean Blur Rate – МBR). Также прибор позволяет оценить отдельно показатели кровотока крупных сосудов (MV), ткани (MT) и общей площади (MA). Все используемые параметры выражаются в условных единицах [6, 9].

    Методом лазерной спекл-флуографии Нероев В.В. с соавт. изучали возрастные изменения кровотока в ДЗН и макулярной зоне, выявив снижение параметров кровотока с возрастом [1].

    При оценке состояния кровотока с помощью LSFG у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией Нероевой Н.В. с соавт. в пилотном исследовании было выявлено статистически достоверное его снижение по сравнению с возрастной нормой [2].

    Ряд зарубежных исследователей оценивали изменение кровотока в сетчатке при ОРВ с помощью LSFG. Было зафиксировано повышение показателя MV–MT у пациентов с ОРВ после интравитреального введения ранибизумаба [7, 8, 13].

    Однако до настоящего времени отсутствуют данные по изменениям кровотока сетчатки, измеренного с помощью LSFG у пациентов с макулярным отеком на фоне ОРВ. Эти данные в дальнейшем могут помочь в оценке прогнозирования резистентного макулярного отека. В связи с этим нами было принято решение оценить хориоретинальный и ретинальный кровоток методом спекл-флуографии у пациентов с макулярным отеком на фоне ОРВ.

    Цель

    Оценить особенности кровотока в ДЗН у пациентов с макулярным отеком на фоне ОРВ.

    Материал и методы

    В исследование включены 30 пациентов (30 глаз) с макулярным отеком на фоне ОРВ. Критериями отбора в основную группу являлись случаи первичного выявления макулярного отека у пациентов с окклюзиями ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) без ранее проведенного лечения (использовался метод сплошной выборки). Их возраст варьировал от 38 до 84 лет (в среднем 60 ± 10,5 лет). Среди них оказалось 11 мужчин и 19 женщин.

    Преобладали поражения верхне-височной ветви – 20 человека (67 %), у 10 пациентов отмечалась окклюзия нижне-височной ветви (33 %). Давность ОРВ варьировала от 2 до 12 недель (в среднем 7,0 ± 3,3 нед.). Из их числа артериальной гипертензией страдало 28 пациентов, у 4 человек имел место сахарный диабет 2-го типа.

    В контрольную группу включены 15 соматически здоровых пациентов с отсутствием сосудистой патологии глаза (30 глаз).

    Всей совокупности исследуемых проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, рефрактометрию, тонометрию. Исследование состояния структур переднего отрезка глаз проводилось методом биомикроскопии (щелевая лампа SL 120, Carl Zeiss, Германия).

    Для оценки состояния сетчатки проводилась обратная офтальмоскопия с помощью бинокулярного безрефлексного налобного офтальмоскопа OMEGA 500, Heine, Германия. Оценивались наличие и клинические проявления окклюзий ретинальных вен. Выполнялась оптическая когерентная томография макулярной области (RTVue-100 XR, Optovue, США), использовался протокол сканирования Retina Map. Определялись показатели толщину фовеальной сетчатки (ТФС), объема макулярной сетчатки (ОМС).

    Состояние кровотока сетчатки исследуется методом лазерная спекл-флоуграфии (лазерный анализатор кровотока глазного дна LSFG-RetFlow, NIDEK, Япония). Проводился анализ динамики кровотока вокруг ДЗН на основе оценки показателя средней скорости размытия (MBR). Для оценки кровообращения сосудов вокруг ДЗН был установлен круговой маркер, после чего программное обеспечение позволяло оценить следующие параметры: среднее значение размытости изображения области кровеносных сосудов (MV); среднее значение размытости изображения области тканей (MT); среднее значение размытости изображения все измеряемой области (MA); среднее значение нечеткости изображения области кровеносных сосудов, уменьшенное на тот же показатель, относящийся к области ткани – данный показатель отражает кровоток именно в сосудах сетчатки (MV–MT).

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы статистического анализа R версии 4.1.2. Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро – Уилка. Нормально распределенные данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Данные отличные от нормальных представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me – медиана, Q25, Q75 – 25-й и 75-й квантили соответственно. Количественные данные сравнивались t-критерием Стьюдента (нормальное распределение) или U-критерием Манна – Уитни (отличные от нормального распределения). В случае наличия парных глаз в одной группе использовался модифицированный критерий суммы рангов Уилкоксона, учитывающий корреляцию между парными глазами (пакет clusrank, метод DS). Отличия считались значимыми на уровне 0,001.

    Результаты

    В группе контроля показатель ТФС в среднем составил 265 ± 6 мкм, ОМС – 8,7 (8,5; 8,9) мм³.

    У пациентов основной группы ТФС варьировала от 319 до 861 мкм, составив в среднем 516 ± 146 мкм. ОМС варьировал от 10,1 до 17,4 мм³, составив в среднем 12,7 (12,0; 13,8) мм³. Максимальная корригированная острота зрения составила в среднем 0,1 (0,05; 0,3).

    При оценке хориоретинального и ретинального кровотока были получены следующие показатели, которые представлены в таблице.

    При анализе данных таблицы было выявлено достоверное снижение изучаемых скоростных параметров кровотока области ДЗН у пациентов основной группы относительно группы контроля.

    Параметры MV–MT, MV, MT снижались на 20, 22, 26 % в основной группе относительно группы контроля (p < 0,001). Наиболее выраженное снижение выявлено для показателя MA. Данный параметр снижался на 32 % у пациентов с окклюзиями ретинальных вен (p < 0,001).

    Обсуждение

    Ранее предполагалось, что развитие макулярного отека у пациентов с ОРВ связано с током жидкости из сосудистого русла в сетчатку (закон Старлинга) после нарушения гематоретинального барьера [3, 11]. Проведенное исследование позволило обнаружить у пациентов с макулярным отеком на фоне ОРВ значительное снижение показателей кровотока в ДЗН в сравнении с группой контроля. Это касается как хориоретинального кровотока, так и собственно ретинального кровотока. Полученные результаты позволяют предположить, что на формирование макулярного отека может влиять снижение ретинального кровотока в ДЗН. По данным Spade R.F (2016), снижение ретинального кровотока способствует нарушению насосной функции сетчатки и приводить к его застою, что сопровождается рецидивом макулярного отека [10].

    Заключение

    В проведенном нами пилотном исследовании выявлено статистически достоверное снижение показателей MBR у пациентов с макулярным отеком на фоне ОРВ, что указывает на нарушение кровотока в ДЗН и свидетельствует о перспективности применения метода в клинической практике. Лазерная спекл-флоуграфия представляет собой простой и неинвазивный метод определения параметров глазного кровотока.