
Рис. 1. Проведение зонда Ritleng со стилетом через слезоотводящие пути и эндоскопический контроль
Fig. 1. Passing the Ritleng probe with the stylet through tear ducts and endoscopic monitoring

Рис. 2. Проведение проводника в виде шовной нити через зонд Ritleng
Fig. 2. Passing the conductor in the form of a suture thread through the Ritleng probe
Постоянно идет разработка материалов для стентирования слезоотводящих путей, что свидетельствует об отсутствии материала, полностью лишенного недостатков. Наиболее распространенными являются: интубационный набор Ritleng (FCI, Франция), силиконовый лакримальный имплантат Monoka (FCI, Франция), лакримальный интубационный набор NUNCHAKU (FCI, Франция), а также силиконовые и полиуретановые трубочки производства России, которые проводятся при помощи лески-проводника с применением зонда Ritleng [5–7]. Имеются сообщения об интубации слезоотводящих путей подключичным катетером 22 G. Большинство описанных материалов импортного производства хорошо охарактеризовано в литературе, но они являются дорогостоящими и не всегда доступны для массового применения или не имеют регистрации в Российской Федерации. С этим и связаны попытки адаптации интубационного набора Ritleng или использование подручных материалов в виде подключичного катетера для интубации слезных путей.
Сроки интубации также разноречивы. Они составляют, по данным разных авторов, от 7 сут. до 6 мес. В установлении сроков авторы основываются на тяжести дакриостеноза и сложности хирургического лечения. Применительно к реканализации слезных путей с интубацией сроки составляют от 7 сут. до 2 мес. И на что ориентироваться при их установлении, в литературе не указано [7–9].
Среди осложнений реканализации в литературе описаны прорезывание слезных точек силиконовыми стентами и формирование грануляций при длительном нахождении стента в проекции слезоотводящих путей [6, 8, 9].
В связи со всем вышесказанным мы проанализировали первые 30 случаев хирургического лечения дакриостеноза, что может оказаться полезным другим начинающим хирургам-дакриологам.
Цель
Анализ первых 30 случаев хирургического лечения дакриостеноза у детей, проведенного в офтальмологическом отделении ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», оценка показания, сроков и методики хирургического лечения, материалов для интубации, интра- и послеоперационных осложнений.
Материал и методы

Рис. 3. Шовная нить, выведенная из слезной точки в нос
Fig. 3. The suture removed from the lacrimal opening into the nose

Рис. 4. Силиконовый стент, проведенный биканаликулярно и выведенный в нос
Fig. 4. The silicone stent established bicananicularly and placed in the nose
Для восстановления проходимости слезоотводящих путей нами была применена методика С.Ф. Школьника, предложенная им в 2009 г., с некоторой нашей модификацией в плане инструментов и материалов для интубации, которая была связана с тем, что, как уже описано выше, не все инструменты и материалы доступны для приобретения и массового использования [8]. Инструменты для зондирования и интубации слезоотводящих путей: конические зонды Зихеля, зонд Ritleng, силиконовая трубочка с внешним диаметром 1,0 мм, внутренним 0,6 мм, шовная нить полипропиленовая 5:00 в качестве проводника, эндовидеокомплекс и жесткие эндоназальные эндоскопы 2,7 мм, угол обзора 0°, зонд для исследования Аттика, пинцет ушной штыковидный анатомический, распатор по Lempert, выкусыватель эндоскопический прямой (тип Блэксли).
Методика операции. Анемизация слизистой носа турундой с адреналином (1 мл раствора (1мг/мл): 8 мл физ. раствора). Медиализация нижней носовой раковины при помощи распатора по Lempert. Слезные точки расширяют при помощи конического зонда. Затем зонд Ritleng со стилетом проводят через слезоотводящие пути в полость носа. Стилет извлекают и заменяют на шовную нить, которую эвакуируют из полости носа при помощи зонда для исследования Аттика. К шовной нити привязывают силиконовую трубочку с назальной стороны и ретроградно выводят через слезную точку. Далее аналогичным способом, но антеградно, через противоположную слезную точку проводят окулярный конец трубки.
Этапы операции представлены на рисунках 1–5.
Оценку эффективности выполненной операции на слезоотводящих путях проводили, ориентируясь на классификацию функциональной достаточности слезоотведения (легкая, средней тяжести, тяжелая) [10].
Результаты
Односторонний дакриостеноз встречался у 21 ребенка, двусторонний – у 9 детей.
У подавляющего большинства (23 ребенка) начало заболевания, проявлявшееся слезостоянием и гнойным отделяемым, было диагностировано с рождения, у 5 детей слезостояние развилось в возрасте 6 мес. – 1 года, 2 случая дакриостеноза были посттравматическим. Один из них был связан с укусом собаки, другой – с дорожно-транспортной аварией (травма осколками лобового стекла). В обоих случаях при первичной хирургической обработке (ПХО) ран век восстановление слезоотводящих путей, даже с проведением каркасной нити, не было проведено. Одноуровневый дакриостеноз отмечался у 28 детей, из них 26 детей с дакриостенозом нетравматического генеза имели стеноз в нижних отделах слезоотводящих путей, 2 ребенка с посттравматическим характером заболевания имели стенозирование на уровне слезных канальцев. Двое детей имели многоуровневый дакриостеноз: на уровне как горизонтального (слезные канальцы), так и вертикального отдела слезоотводящих путей. В анамнезе у детей перед операцией было от 0 до 4 зондирований слезоотводящих путей. Многоуровневый (в том числе на уровне слезных канальцев) дакриостеноз имели дети с небольшим количеством зондирований в анамнезе – 1 или 2.
При анализе процедуры самой операции следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев встречался аномальный ход самого носослезного канала без выраженного сужения (по тактильным ощущениям), что не позволило обнаружить его при обычном зондировании. При зондировании таких пациентов зонд после разворота упирался в кость либо зондирование было проведено по аномальному ходу, при этом даже жидкость при контрольном промывании проходила в нос, но вскоре возобновлялось слезостояние, что было связано с закрытием искусственно созданного хода. С такой же частотой встречалось сужение носослезного канала на всем протяжении, в который с трудом удавалось провести зонд стандартного для грудных детей размера. В 3 случаях, по нашему мнению, мы встретились с 4-м типом окончания носослезного канала по Свержевскому, когда канал был стандартного хода и хорошо проходим вплоть до своего окончания, но при проведении зонда не было обнаружено отверстие в слизистой оболочке носа. Зонд, проминируя слизистую носа, выходил в нижний носовой ход. В этом случае, по нашему мнению, выходное отверстие находилось в продолжении носослезного канала, изогнутого практически под прямым углом (что соответствует 4-му типу окончания носослезного канала по Свержевскому). В этих случаях мы вскрывали слизистую носа в месте проминенции зонда под эндоскопическим контролем и проводили стент. Следует отметить, что после удаления стента у данных пациентов рецидива эпифоры не наступило (срок наблюдения 1 год).
Отдельного внимания заслуживает 2 случая стентирования слезоотводящих путей у пациентов с посттравматической патологией. Первый пациент – с укусами собаки в области лица и век. Разрыв локализовался в области верхнего слезного канальца. При ПХО ран век каркасная нить не была проведена, анатомия внутреннего угла глаза не была полностью восстановлена, что могло в дальнейшем привести к выраженному косметическому дефекту. Через 2 дня после ПХО было проведено стентирование слезоотводящих путей. В качестве материала для стентирования был использован подключичный катетер Certofix Mono Paed S 110 22 G. Как описано в литературе, просвет слезных канальцев длительно не спадается, поэтому части верхнего слезного канальца удалось найти и восстановить. Также полностью восстановлена анатомия внутреннего угла глаза. Фото пациента, стентированного подключичным катетером Certofix Mono Paed S 110 22 G, представлено на рисунке 5.
У второго пациента с множественными травмами лица и век, полученными в результате дорожно-транспортного происшествия, разрыв локализовался в области нижнего слезного канальца. Отмечались жалобы на слезостояние. Стентирование осуществлено через 3 нед. после ПХО век без проведения каркасной нити. В качестве материала использовался стандартный силиконовый стент, который удалось провести через нижний слезный каналец, просвет которого даже через 3 нед. без каркасной нити не спался.
Необходимо отметить, что у всех прооперированных пациентов удалось найти носослезный канал и провести стент в нос. Ни одного случая аплазии костного канала нами обнаружено не было.
Что касается сроков нахождения стента в слезных путях, то у первых пациентов мы держали стент в течение 10–14 дней, но при выраженном сужении носослезного канала на всем протяжении этого срока оказалось недостаточно, в связи с чем возникло 2 рецидива дакриостеноза. В дальнейшем мы удлинили срок нахождения стента в слезных путях до 1 мес., что оказалось достаточным для всех случаев дакриостеноза.
Из осложнений у пациентов в 2 случаях развилась эрозия роговицы в связи с травмированием ее стентом. В первом случае эрозия была небольшого размера, не прогрессировала, развилась не сразу, и на фоне лечения удалось продержать стент в слезных путях до 3 нед., что не привело к развитию рецидива. Во втором случае эрозия была двусторонней, развилась на второй день после стентирования, привела к выраженному нарушению поведения ребенка. В связи с чем стенты были удалены из слезных путей на 4-е сутки после операции, что привело к развитию рецидива. Хотелось бы отметить, что данное осложнение не описано в имеющейся литературе, посвященной лечению дакриостеноза.
Результаты хирургического лечения выглядят следующим образом. В группе детей с врожденным дакриостенозом полный функциональный эффект был достигнут в 20 (71,4%) случаях, легкая функциональная недостаточность слезоотведения сохранялась у 5 (17,8%) детей, что также можно считать положительным результатом, недостаточность слезоотведения средней степени не была определена ни у одного ребенка, у 3 (10,8%) детей эффект от лечения достигнут не был.
У 2 детей с посттравматическим дакриостенозом был достигнут полный функциональный эффект от лечения.
Заключение
Таким образом, в литературе нет единого мнения о сроках сохранения стента в слезных путях и наиболее эффективных материалах для стентирования. Не имеет выраженных разногласий лишь методика реканализации слезных путей со стентированием.
Среди 30 первых случаев хирургического лечения дакриостеноза нам не встретилось ни одной аплазии костного канала. У всех детей удалось обнаружить носослезный канал. Наиболее частой причиной дакриостеноза являлись аномальный ход канала и выраженное сужение носослезного канала, имеющего обычный ход на всем протяжении. Одноуровневые дакриостенозы у детей встречались гораздо чаще многоуровневых.
Нами сделан вывод, что наиболее оптимальный срок для нахождения стента в слезных путях у детей – 1 мес.
Среди осложнений хирургического лечения дакриостеноза встречались рецидивы заболевания, связанные с недостаточным нахождением стента в слезных путях, и эрозии роговицы, не описанные ранее в литературе.
Анализируя вышесказанное, можно сделать вывод, что методика хирургического лечения дакриостеноза у детей требует дальнейшего изучения и стандартизирования.