Актуальность
Рис. 1. ОКТ до операции: ЦРС IV стадия по J.D. Gass (1988, 1995); Visus=0,09 н/к
Рис. 2. ОКТ через 1 мес. после операции: восстановление профиля макулярной зоны; Visus=0,5 н/к
Сегодня "золотым стандартом" лечения ЦРС является хирургический подход – микроинвазивная 25-27-гейдж витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [8, 10]. При этом используются различные методики восстановления анатомии макулярной зоны сетчатки: механическое сведение краев макулярного разрыва с последующей тампонадой витреальной полости газом или силиконовым маслом [9, 11], методика закрытия лоскутом ВПМ – методика "перевернутого (инвертированного) лоскута" [2, 3, 5, 6], применение биологических адъювантов, позволяющих "склеить" края разрыва, в частности, обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) [4].
Последняя методика, на наш взгляд, наиболее перспективна, так как менее травматична для макулы, не требует механического сведения краев отверстия и более проста в выполнении по сравнению с "инвертированным лоскутом", что позволяет снизить время вмешательства и минимизировать травматическое воздействие хирургического вмешательства на структуры сетчатки центральной зоны.
Цель
Оценить эффективность хирургического лечения идиопатического центрального разрыва сетчатки в условиях БУЗ УР "Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР".
Материал и методы
В ретроспективе изучены результаты лечения 32 пациентов с центральным разрывом сетчатки, получившим хирургическое лечение в условиях травматологического отделения БУЗ УР "РОКБ МЗ УР" за 2018-2019 годы. Из них женщин было 30 человек (93,8%), мужчин – 2 человека (6,2%). Средний возраст пациентов составил 64,0±4,1 лет. У всех пациентов наблюдался идиопатический ЦРС, при этом II стадия наблюдалась у 6 человек (18,8%), III стадия отмечалась у 12 пациентов (37,5%), а IV стадия – у 14 пациентов (43,7%) [7]. Длительность заболевания составила 7,2±3,5 месяца. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, эхография, офтальмобиомикроскопия, оптическая когерентная томография (ОКТ).
Критериями включения пациентов в проводимое исследование явились:
- полный ЦРС любого диаметра, подтвержденный на ОКТ, ранее не оперированный.
Критериями исключения из проводимого исследования служили:
- ранее оперированный ЦРС;
- отслойка сетчатки;
- глаукома в анамнезе;
- острые и хронические воспалительные заболевания глаза;
- ламеллярный ЦРС по данным оптической когерентной томографии (ОКТ);
- пациенты, у которых в процессе хирургического лечения не удалось получить и в дальнейшем применить БоТП (гемолиз крови при центрифугировании, высокий гематокрит крови и др.).
Пациенты в зависимости от внутреннего диаметра разрыва были разделены на группы: 1) первая группа (8 человек) имела разрыв малого диаметра (≤250 мкм), при этом внутренний диаметр разрыва варьировал от 171 до 242 мкм и в среднем соответствовал 206,1±31,1 мкм; 2) вторая группа (8 человек) – наблюдался разрыв среднего диаметра (>250≤400 мкм), при этом диаметр разрыва варьировал от 252 до 400 мкм и в среднем соответствовал 333,5±53,6 мкм; 3) третья группа (16 человек) – разрыв большого диаметра (>400 мкм), при этом диаметр разрыва варьировал от 401 до 791 мкм и в среднем соответствовал 564,7±96,6 мкм (рис. 1).
Все пациенты были прооперированы на хирургической системе Stellaris PS (Baush@Lomb, США) методом трехпортовой 25-гейджевой задней витрэктомией с удалением задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны примерно равного у всех пациентов диаметра (около 1500 мкм), дренированием макулярного отверстия, закапыванием 1-2 капель БоТП и последующей воздушной тампонадой витреальной полости. В дальнейшем пациенты 2 часа находились в вынужденном положении тела лицом вниз.
Статистическая обработка данных проводилась в программе MS Office Excel 2010. Данные представлены в виде М±σ, где: М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. Достоверность (p) оценивалась через расчет критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U-критерий).
Результаты и обсуждение
Все операции прошли без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенностей. Эффективность методики оценивали по наличию либо отсутствию жалоб на пятно в центральной части поля зрения, данным визометрии с максимальной коррекцией (МКОЗ) и без коррекции (НкОЗ), состоянию сетчатки при визуальном осмотре, эхографии, ОКТ после операции при выписке из стационара, через 1 месяц и через 1 год после оперативного лечения.
При этом после операции ЦРС закрылся в 100% случаях, а профиль сетчатки в зоне фовеолы полностью восстановился (рис. 2). Данные МКОЗ отражены в табл. Толщина сетчатки в фовеа по границе закрытого отверстия уменьшилась до 291,8±41,1 мкм (p<0,05, U-критерий). Все пациенты в 100% случаях отметили исчезновение темного пятна в центральной части поля зрения.
По данным ОКТ и офтальмоскопии глазного дна в позднем послеоперационном периоде у ряда пациентов имелись признаки дистрофических и атрофических изменений фоторецепторов, диссоциация слоя нервных волокон, уменьшение толщины сетчатки в фовеа, что непосредственно коррелировало с ухудшением остроты зрения: в первой группе – 2 случая (25%), во второй группе – 3 случая (37,5%), в третьей группе – 9 случаев (56,3%). В остальных случаях толщина сетчатки была не изменена или имелось ее незначительное уменьшение. В 100% случаев, несмотря на восстановление профиля фовеолярной ямки, наблюдалась незначительная деформация ее профиля.
Выводы и заключение
1) Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы позволяет повысить процент закрытия макулярного отверстия до 100%, уменьшает травматизацию фовеолярной зоны сетчатки, снижает время операции и необходимость повторных вмешательств.
2) Наилучшие визуальные результаты были у пациентов со средним диаметром ЦРС, что на наш взгляд, связано с наименьшей травматизацией краев сетчатки при выполнении дренажа макулярного отверстия во время операции.
3) Наихудшие визуальные результаты были у пациентов с большим диаметром ЦРС, что, на наш взгляд, связано со вторичными дистрофическими процессами в ретинальном пигментном эпителии при таком повреждении центральной зоны.
4) Простота методики позволяет выполнять ее в том числе и начинающим хирургам, осваивающим витреоретинальную патологию.
5) Изменение профиля фовеолярной ямки в послеоперационном периоде при хирургии ЦРС, уменьшение толщины сетчатки в макуле, диссоциация слоя нервных волокон – это те причины, приводящие к ухудшению остроты зрения в послеоперационном периоде, связанные, в частности, с удалением ВПМ, что требует необходимости поиска новых методик лечения ЦРС возможно без ее удаления [12].
