Таблица 1 Номограмма высоты имплантируемых интрастромальных роговичных сегментов при пеллюцидной дегенерации роговицы
Таблица 2 Показатели остроты зрения, рефракции и плотности эндотелиальных клеток глаз с пеллюцидной дегенерацией роговицы и их динамика в различные сроки после имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена
Однако если в офтальмологической литературе есть достаточно много данных об эффективности использования комбинированного лечения в виде одномоментных либо проводимых в течение небольшого интервала времени имплантаций ИРС и КРК при К, эффективность сочетанного применения этих технологий при ПДР практически не изучена [4, 7, 9, 16].
Кроме того, на наш взгляд, технологические аспекты имплантации ИРС и КРК при ПДР вызывают ряд серьезных вопросов. Так, основной проблемой имплантации ИРС является отсутствие общепринятых номограмм для расчета параметров сегментов при данной патологии. В то же время четко ограниченная зона патологического процесса в роговице при отсутствии структурных изменений последней в других отделах делает применение локального КРК при ПДР наиболее целесообразным, при котором риск осложнений минимален [1].
Вследствие вышеизложенного, с целью улучшения качества лечения пациентов с ПДР, мы провели анализ результатов комбинированного лечения, включающего имплантацию ИРС с применением собственного способа расчета их параметров и локального КРК.
Цель
Анализ клинической эффективности комбинированного лечения ПДР.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 10 глаз 6 пациентов с ПДР. Возраст больных варьировал от 32 до 64 (в среднем 45±3) лет. В проведение исследования были включены 5 мужчин и 1 женщина.
На первом этапе лечения всем пациентам имплантировали ИРС производства НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия) с внутренним диаметром 5 мм. Формирование кругового тоннеля внутренним диаметром 4,8 мм и наружным диаметром 6,3 мм и двух линейных разрезов в горизонтальном меридиане выполняли при помощи фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss, Германия) по программе ICR. Тоннель формировали на глубине 70–80% от толщины роговицы в зоне имплантации.
Количество и параметры имплантируемых ИРС определяли с применением собственного способа расчета (Заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение № 2017123034 от 29.06.2017 г.). Учитывая характерный для ПДР обратный иррегулярный астигматизм, во всех глазах для восстановления сферичности роговицы имплантировали сегмент длиной 120° в ее верхнюю зону, а в нижнюю – сегмент длиной 90°.
Расчет высоты ИРС выполняли по номограмме Mediphacos, применяемой для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guidelines, 2008) в глазах с кератэктазиями 4-го типа, с учетом только цилиндрического компонента рефракции. Основными параметрами для расчета являлись показатели астигматизма отдельно в верхнем и нижнем участках вертикального меридиана роговицы. Номограмма для расчета высоты имплантируемых ИРС представлена в таблице 1.
На втором этапе лечения, через 3 мес. после имплантации ИРС, всем пациентам после проведения предварительной механической деэпителизации роговицы в нижней полусфере проводили локальный КРК с экранированием оптической зоны роговицы и ее верхней полусферы на аппарате «ЛОКОЛИНК» («Трансконтакт», Россия).
Первичное диагностическое обследование было стандартным и включало в себя определение некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной (МКОЗ) остроты зрения, биометрию, рефрактометрию, кератометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Также исходно, затем через 3 мес. и через 1 год после операции выполняли кератотопографию на кератотопографе TOMEY (Япония).
Кроме того, перед операцией, затем через 3 мес. (перед проведением КРК) и через 1 год после начала лечения исследовали кератопахиметрию на анализаторе переднего отрезка глаза Pentacаm и плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) роговицы при помощи эндотелиального микроскопа TOMEY EM-3000 (Япония).
В процессе наблюдения показатели НКОЗ и МКОЗ, сферический компонент субъективной рефракции (СКСР) и цилиндрический компонент субъективной рефракции (ЦКСР) исследовали в 1-е сутки после операции, через 3 и 12 мес. после начала лечения. В те же сроки анализировались кератотопографические показатели – цилиндрический компонент (ЦКт) и максимальная кератометрия (Кmax) и их динамика.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±s, где: M – средние значения, s – стандартное отклонение. Минимальное и максимальное значения представлены в виде (min-max). Значимость отличий в выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Критический уровень значимости считали равным 0,01.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях операция имплантации ИРС выполнена без осложнений, послеоперационный период протекал ареактивно.
После проведения КРК у всех пациентов имел место роговичный синдром в виде легкой светобоязни и умеренного слезотечения в течение 2–3 суток до момента полной эпителизации роговицы. В 8 глазах (80%) через 1 мес. в зоне проведения КРК отмечалось появление незначительно выраженного «хейза», который купировался самостоятельно в течение 6 месяцев без дополнительной терапии.
Длина передне-задней оси обследуемых глаз колебалась от 23,25 до 24,96 (в среднем 23,55±1,59) мм. Тонометрический уровень ВГД не превышал 22 мм рт.ст.
Показатели исходной остроты зрения, рефракции и ПЭК глаз с ПДР, а также их динамика в различные сроки после имплантации ИРС и проведения КРК представлены в таблице 2.
Анализ данных, представленных в таблице 2, показал, что в 1-е сутки после имплантации ИРС НКОЗ повысилась в среднем на 0,24±0,09, а МКОЗ – в среднем на 0,19±0,06 при выраженном уменьшении ЦКСР в среднем на 4,0±0,65 дптр.
Рефракционный эффект операции варьировал от 6,0 до 9,5 (в среднем 7,3±2,1) дптр, в результате чего наблюдалось уменьшение исходного обратного астигматизма во всех глазах. При этом в 2 глазах (20%) остаточный обратный астигматизм не превышал 1,5 дптр, а в 8 глазах (80%) отмечался переход обратного астигматизма в прямой максимально до 3,0 дптр. Снижение Кmax в среднем по группе составило 2,35±0,26 дптр.
Через 3 мес. после имплантации ИРС наблюдалось дальнейшее повышение показателей остроты зрения оперированных глаз. Однако отмечалась незначительная динамика рефракционного эффекта операции, которая выразилось в изменении оси сильного меридиана. Так, если абсолютные значения ЦКт примерно соответствовали предыдущим, то прямой астигматизм оставался только в 6 глазах (60%) и не превышал 1,0 дптр, в остальных 4 глазах (40%) кератотопографически имел место обратный астигматизм до 2,5 дптр. При этом сферический компонент рефракции оставался практически без изменений.
На заключительном этапе исследования через 12 мес. после начала лечения ЦКСР, ЦКт и Кmax пролеченных глаз оставались практически без изменений, что свидетельствует о стабильном состоянии рефракционных показателей роговицы после проведения КРК. НКОЗ и МКОЗ оперированных глаз практически соответствовали их предыдущим показателям. Кератопахиметрия после проведения КРК уменьшилась в среднем на 11,9±2,4 мкм в сравнении с показателями до проведения процедуры, что соответствует данным других авторов [1, 3, 4, 9].
На всех этапах лечения показатели ПЭК оперированных глаз не изменились в течение всего периода наблюдения, подтверждая безопасность проведенного лечения.
Заключение
1. Проведенный анализ показал высокую эффективность комбинированного лечения ПДР в коррекции рефракционных нарушений, характерных для данного заболевания.
2. Имплантация ИРС по предложенной методике обеспечивает высокую остроту зрения без коррекции или с переносимой очковой коррекцией у пациентов уже на 1-е сутки после операции за счет объективного снижения роговичного астигматизма в пределах 4,0–9,0 дптр.
3. Оценка сроков эпителизации роговицы после локального КРК и ПЭК при комбинированном лечении ПДР позволяет утверждать о целесообразности и безопасности применения этого метода лечения для достижения стабилизации полученного рефракционного эффекта.
