Опыт лечения пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты

    В результате роста числа техногенных катастроф, криминальных разборок и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) за последнее время количество пострадавших с переломами скуловой кости увеличилось и составляет от 20% до 37,5% всех повреждений челюстно-лицевой области [1, 2]. Травмы скулоорбитального комплекса характеризуются разрушением стенок верхнечелюстного синуса, нижней и наружной стенки орбиты, скуловой кости, сочетаясь с повреждением глазного яблока, его вспомогательного аппарата и мягких тканей лица [3]. Смещение костных фрагментов, формирование мелкооскольчатых переломов нижней стенки орбиты приводят к деформации глазницы, пролапсу ее содержимого в верхнечелюстную пазуху с ущемлением нижней косой мышцы глаза и развитию ограничения подвижности глазного яблока, диплопии, гипо- и энофтальма [4, 5]. Тяжелые травмы средней зоны лица приводят не только к анатомо-функциональным нарушениям, но и к значительному обезображиванию пациента, тяжелым психическим нарушениям, социальной дезадаптации и инвалидизации больных трудоспособного возраста [6].

    В настоящее время имеется ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к лечению травматических переломов скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты [7]. Существует множество различных современных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантатов для реконструкции глазницы. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, которые описаны в литературе [8].

    Отсутствие единого подхода к лечению и реабилитации больных с травматическими переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки глазницы, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к разработке нового способа и новых полимерных имплантатов для лечения данной патологии. На этапе постоперационной реабилитации важным моментом является предупреждение и своевременное купирование ранних геморрагических осложнений, наиболее частым из которых является ретробульбарная гематома. Данное состояние, сопровождающееся экзофтальмом, хемозом конъюнктивы, имеет высокий риск необратимой потери зрения вследствие атрофии зрительного нерва из-за его компрессии и сдавления центральной артерии сетчатки, а также приводит к развитию синдрома «сухого глаза» за счет нарушения стабильности слезной пленки [9].

    Цель

    Разработка и внедрение комплексной реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты.

    Материал и методы

    Нами проведено обследование и хирургическое лечение 65 пострадавших с переломами скулоорбитального комплекса, находившихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко и КБ № 3 ПОМЦ ФМБА России) за период 2012-2018 гг. Средний возраст пациентов составил 34,6 года, из них 52 мужчины (80%) и 13 женщин (20%). Причинами травмы средней зоны лица в 37 (56,9%) случаях было ДТП, в 28 (43,1%) случаях – бытовая травма. Переломы стенок глазницы, которые требовали реконструктивно-восстановительного лечения, были диагностированы у 48 (73,8%) больных. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса; лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) пациентов наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в 3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми являлись переломы скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты (32 случая, 66,7%).

    У всех пациентов в предоперационном периоде отмечались деформация орбиты, аксиальная дистопия в виде энофтальма различной степени (2-6 мм), вертикальная дистопия (гипофтальм), глазодвигательные расстройства в виде ограничения подвижности глазного яблока (у 43 пациентов (89,6%) и диплопии различного характера.

    При поступлении всем больным выполнялось классическое комплексное обследование, включая офтальмологический осмотр (визометрия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, биомикроскопия), диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, оториноларинголога), спиральную компьютерную томографию с 3D-реконструкцией в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), магнитно-резонансную томографию орбит. Проведенное обследование позволило уточнить локализацию и характер повреждения, оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока, обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что является особенно важным для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства. Фотодокументирование являлось обязательным до и после хирургического лечения, для оценки характера деформации и движения глазного яблока, степени гипофтальма и энофтальма.

    Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство в условиях общего обезболивания и включало этап остеосинтеза скуловой кости и пластику нижней стенки орбиты. Сроки хирургического лечения пациентов были следующими: в первые сутки после травмы оперировано 6 (9,2%) пациентов, с 5 по 14 сутки – 51 (78,5%) человек и через 1-2 месяца после травмы – 8 (12,3%). Оперативное лечение повреждений скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2476161 от 27.02.2013 г.).

    Проводился классический остеосинтез по линиям перелома скуловой кости. Для репозиции и фиксации перелома по нижнему краю орбиты выполнялся трансконъюнктивальный разрез с латеральной кантотомией, затем обнажалась линия перелома по нижнеглазничному краю и нижней стенке орбиты. Далее производилось осторожное поднятие глазного яблока и ревизия нижней стенки глазницы в сторону ее вершины, освобождение нижней прямой мышцы и устранение пролапса орбитальной клетчатки путем закрытия дефекта кости эндопротезом, изготовленным НПП «Репер НН» (Нижний Новгород). Синтетический имплантат «Реперен» укладывался на костные отломки нижней стенки орбиты. Перед использованием имплантат нагревали до необходимой температуры (60-80°С) для его моделирования. Благодаря своему строению имплантат оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости и изолировал от верхнечелюстной пазухи, надежно удерживал глаз в правильном положении, легко фиксировался к кости микровинтами. При обширных мелкооскольчатых переломах нижней стенки глазницы и сроках дооперационного периода более 2 месяцев мы использовали титановые минипластины и имплантат «Реперен». Послойное ушивание раны завершало операцию.

    В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная системная терапия (антибиотики, кортикостероиды, ангиопротекторы) и местное лечение в виде инстилляций глазных капель (тобрекс 0,3%-ный 4 раза в день и дексаметазон 0,1%-ный 4 раза в день 2 недели).

    У 85% пациентов до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления симптоматического роговично-конъюнктивального ксероза I-II степени, что было обусловлено нарушением стабильности слезной пленки. Последнее явление было обусловлено изменением качества слезной жидкости после травмы и оперативного вмешательства за счет поражения роговичного и конъюнктивального эпителия, а также избыточным испарением слезы с поверхности глаза вследствие временного нарушения мигательной способности век, транзиторного экзофтальма в раннем послеоперационном периоде у некоторых пациентов. В связи с этим всем больным дополнительно назначался препарат Оптив (Allergan, США), представляющий собой комбинацию карбоксиметилцеллюлозы 0,5% с глицеролом 0,9% в качестве увлажнителей и L-карнитина с эритритом в качестве осмопротекторов [10]. Оптив назначался 3-4 раза в день в виде инстилляций в пораженный глаз сроком до 3-6 месяцев.

    Наблюдение больных проводилось в сроки 1-3, 6 месяцев (ближайший срок наблюдения) и отдаленный срок наблюдения от 6 месяцев до 2 лет.

    Результаты и обсуждение

    Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили нам разработать способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты. Первым этапом исследования совместно с НПП «Репер НН», Нижний Новгород была разработка различных типов и видов имплантатов для эндопротезирования нижней стенки орбиты. Затем вторым этапом проведена экспериментальная работа на животных. Разрабатывалась методика операции, и оценивалось влияние полимерного имплантата на окружающие ткани. Исследования в эксперименте позволили еще раз доказать биостабильность и биосовместимость эндопротезов «Реперен», хорошее прорастание соединительной тканью, без создания капсулы, отсутствие воспалительных реакций на имплантат.

    Разработанный нами способ лечения обусловил отсутствие послеоперационных осложнений в 99,9% случаев, связанных с инфицированием и нагноением имплантата, изменением его позиции, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

    Через 14 дней после операции у 6 (12,5%) пациентов сохранялась диплопия при крайних отведениях взора, которая исчезла через 2-3 месяца на фоне противовоспалительной терапии и не являлась «клинически значимой». Относительно длительное восстановление бинокулярного зрения у данной группы больных (в течение 2-3 месяцев) было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения. Одному пациенту (0,1%) спустя 6 месяцев после операции требовалась повторная операция в связи развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты и выраженными рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы. Выполнение повторной операции, направленной на восстановление нижней стенки орбиты и объема глазницы с применением эндопротеза «Реперен», позволило получить хороший эстетический и функциональный результат.

    Применение в послеоперационном периоде указанной выше ангиопротекторной, системной и местной противовоспалительной терапии позволило быстро купировать хемоз бульбарной конъюнктивы, предупредить развитие орбитальной гематомы в 100% случаев, устранить явления диплопии. Назначение инстилляций осмокератопротектора Оптив в течение 3-6 месяцев обеспечило профилактику и лечение сухого кератоконъюнктивита, а также улучшение зрительных функций.

    Заключение

    Разработка способа хирургического лечения и последующей реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты с применением полимерных имплантатов «Реперен» позволила достичь хорошего эстетического и функционального результата, снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Проведение противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с данной патологией способствует устранению глазодвигательных расстройств, восстановлению бинокулярного зрения, а также профилактике и купированию симптоматического синдрома «сухого глаза».