Опыт НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва в борьбе с цитомегаловирусным ретинитом (24 клинических случая)

    Введение

    Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) – это воспалительно-некротическое заболевание сетчатки, способное привести к выраженному снижению зрения [2, 4]. Лица, перенёсшие аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), более других подвержены ЦМВР [2, 3, 5, 7]. Залогом успешного лечения ЦМВР и предотвращения снижения зрения является его ранняя диагностика [6].

    Цель

    Разработка и внедрение в клиническую практику протокола диагностики и лечения цитомегаловирусного ретинита.

    Материал и методы

    В НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва разработан и внедрён в практику протокол диагностики и лечения ЦМВР, осложняющего ТГСК.

    При обнаружении в крови более 500 коп/мл цитомегаловируса (ЦМВ) офтальмоскопию глазного дна с мидриазом повторяют еженедельно, до достижения иммунореконституции.

    Если в процессе наблюдения выявляются белые ретинальные очаги неправильной формы, то в условиях асептического операционного блока пациенту проводится интравитреальные введения (ИВВ) противовирусного препарата (ганцикловир или фоскавир) с забором влаги передней камеры глаза для проведения количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эффективность лечения оценивается по динамике зрительных функций, данным офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии глазного дна и содержанию копий вируса во влаге передней камеры. ИВВ противовирусных препаратов проводится по согласованию с решением локального этического комитета и экспертной комиссии в соответствии с Приказом МЗ РФ № 499.

    С сентября 2015 по июль 2017 года в ННПЦ ДГОИ им Д. Рогачёва была проведена пилотная фаза проспективного исследования, направленного на изучение закономерностей развития ЦМВР у детей-реципиенов ГСК. Критериями включения служили: ТГСК, проведённое по поводу заболевания крови или иммунной системы, и прозрачность глазных оптических сред. Критериями исключения стали: смерть или признание некурабельности пациента в течение года после ТГСК, развитие ЦМВР в ходе летального сепсиса, а также помутнение роговицы или хрусталика.

    Результаты

    В исследование вошли 195 пациентов, среди которых было выявлено 24 клинических случая ЦМВР (12,3%). В 19 случаях (79,2%) поражение имело билатеральный, а в 5 (20,8%) монолатеральный характер.

    Динамику ЦМВ-виремии оценивали по двум параметрам: длительность и максимальное значение. Среди 61 пациента, посттрансплантационный период которых не был осложнён ЦМВ-виремией, не было выявлено ни одного ЦМВР, поэтому эта категория рассматривалась нами как не имеющая риска. Во всех случаях ЦМВР длительность виремии составляла не менее 30 суток, и с её увеличением наблюдался рост риска развития ЦМВР. Установлена прямая зависимость между вероятностью ЦМВР и амплитудой ЦМВ-виремии.

    Очаги поражения сетчатки при ЦМВР были классифицированы на три вида: васкулитоподобные – повторяющие форму ретинального сосуда, сливные – занимающие площадь не менее 0,3 мм2, и гранулярные – точечные изменения белого цвета до 0,3 мм2, которые могут появляться как в малом, так и в большом количестве, образуя рисунок в виде дроби. Выявлено, что васкулитоподобные очаги имеют тенденцию к быстрому распространению, но при ИВВ противовирусных препаратов превращаются в сливные или гранулярные, тенденция к росту которых выражена слабо. Определено, что сливные очаги имеют тенденцию к заживлению с фиброзом и грубой дисперсией пигментного эпителия. Гранулярные очаги отличаются более мягким заживлением, с менее выраженными дисперсией пигментного эпителия и изменением цвета сетчатки. Все очаги, кроме макулярных и локализованных около зубчатой линии, располагались по ходу ретинальных сосудов. Количество копий ЦМВ, определяемое при помощи ПЦР ВГЖ, уменьшается параллельно регрессии воспалительного процесса. Это явление позволяет оценивать результат лечения в реальном времени.

    Изменения, выявленные при помощи ФАГ, были классифицированы следующим образом:

    1. Гиперфлюоресценция с участком гипофлюоресценции. Начало свечения в капиллярную фазу и накопление контраста во время рециркуляции. Гипофлюоресценция может быть связана как с эпиретинальными кровоизлияниями в зоне очага, так и с дисперфузией крови.

    2. Гиперфлюоресценция сосудов, усиливающаяся при рециркуляции. Обычно данному изменению подвержены артериолы 2-го и 3-го порядков и все их дочерние сосуды. Как правило, данный вид изменений, выявляемых при помощи ФАГ, не находит своего отражения при офтальмоскопии, однако является предшественником новых очагов ЦМВР.

    Для определения степени снижения зрения при ЦМВР дети были разделены на две группы. В первой (11 пациентов, 20 глаз) остроту зрения проверяли по стандартной методике, во второй группе (13 пациентов, 23 глаза) в связи с возрастными и психофизиологическими особенностями проводили определение предметного зрения с 5 метров.

    В первой группе из 20 глаз 16 имели остроту зрения 1,0 и 4 глаза корректировались до 1,0. После завершения ЦМВР и наступления иммуннореконституции остроту зрения 1,0 имели 10 глаз, в трёх глазах было выявлено снижение зрения до 0,7–0,9, в 2 до 0,5–0,6 и в одном глазу острота зрения упала до 0,1. 3 глаза с аметропией корректировались до 1,0, и один глаз до 0,9.

    Во второй группе исходно предметное зрение определялось в 19 из 23 глаз, а в 4 не определялось. После завершения ЦМВР предметное зрение сохранилось в 16 глазах, а в 7 было выявлено его отсутствие. Все эпизоды снижения зрения наблюдались у пациентов с ЦМВР в макулярной области, и у одного пациента без очагов в центре глазного дна, но с выраженным витреитом.

    Учитывая отсутствие поражения сетчатки среди пациентов без ЦМВ-виремии, можно сделать предположение о том, что появление ЦМВ в крови является звеном патогенеза ЦМВР. Закономерность расположения очагов ретинита по ходу сосудов сетчатки служит основанием допустить гематогенное распространение ЦМВ-инфекции внутрь глазного яблока. Учитывая вышесказанное, можно предположить, что выявляемое на флюоресцентной ангиографии доклиническое свечение ретинальных сосудов представляет собой ЦМВ-ассоциированное интравазальное воспаление, являющееся этапом прохождения инфекции через гематоретинальный барьер. С учётом полученных нами данных, можно утверждать, что для распространения ЦМВ-инфекции внутрь глаза длительность виремии должна составлять не меньше 30 суток, а с увеличением её интенсивности и продолжительности возрастает вероятность развития ЦМВР.

    Заключение

    Абсолютное большинство опубликованных исследований, направленных на изучение развития ЦМВР после ТГСК, были ретроспективными, а частота возникновения данного осложнения, согласно данным литературы, колеблется от 0,5 до 5,0% [2, 5, 7]. В настоящем исследовании клинические случаи ЦМВР осложнили 12,3% ТГСК.

    Согласно данным мировой литературы, ИВВ противовирусных препаратов продемонстрировало свою эффективность в лечении ЦМВР [6]. ИВВ противовирусных препаратов проводится под контролем ПЦР в реальном времени. Своевременная диагностика и полная элиминация вирусов из глаза в большинстве случаев позволили сохранить высокие зрительные показатели.

    Выводы

    1. Предложенный протокол позволяет своевременно диагностировать цитомегаловирусный ретинит.

    2. Интравитреальное введение противовирусных препаратов является эффективным методом лечения цитомегаловирусного ретинита.