Опыт оптимизации лечебной помощи женщинам в климактерии с синдромом «сухого глаза»

    

    В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение сред ней продолжительности жизни женщин. Число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин. Вся популяция женщин составляет 78,8 млн, а возрастная группа 40–69 лет – 21,9 млн. За последнее столетие произошло существенное увеличение периода жизни, протекающего на фоне «синдрома дефицита эстрогенов». За последние 30 лет доля населения в возрасте старше 60 лет возросла с 11,6 до 15,0%, 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет. Так, если в Германии в начале XX века лишь около 60% всех женщин достигали возраста менопаузы, а в настоящее время – 95% [1]. Следует заметить, что в России ситуация также довольно драматична.

    У женщин возраст старше 45 лет – это не только возраст максимальной профессиональной активности, но и возраст, когда в организме женщины возникают значительные морфофункциональные изменения в нейроэндокринной системе, в результате чего гомеостаз устанавливается на качественно ином уровне.

    Актуальность проблемы обусловлена и тем фактом, что за последние 30 лет отмечается неуклонный рост гормональнозависимых заболеваний матки, требующих оперативного вмешательства у женщин – как у молодых, так и старшего возраста. Наиболее часто выполняемой гинеко логической операцией является гистерэктомия без придатков либо с одним из них. Одномоментное выключение функции яичников влечет за собой развитие симптомокомплекса, связанного с острым дефицитом эстрогенов. Практически у каждой третьей пациентки после удаления матки развиваются проявления эстрогенной недостаточности, подобные климактерическому синдрому.

    Низкое содержание половых стероидов не дает возможности правильного формирования органов-мишеней. Орган зрения является мишенью для половых гормонов, что объясняется наличием рецепторов к эстрогенам [2, 3], прогестерону и андрогенам, найденных практически во всех структурах глаза [4]. Из-за воздействия половых гормонов (андрогенов, эстрогенов, прогестина) возникают различия в строении слезных и мейбомиевых желез, конъюнктивы, бокаловидных клеток, роговицы, передней камеры, радужки, ресничного тела, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки [5].

    Эффективность терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза» далеко не всегда является достаточной. В литературе имеются отдельные публикации об эффективном применении при возрастной форме синдрома «сухого глаза» как эстрогенных препаратов, так и препаратов с эстрогеноподобным эффектом [6, 7].

    Цель

    Оптимизация лечебной помощи женщинам в климактерии с синдромом «сухого глаза» с позиций экспериментального и клинического обоснования комбинированных технологий.

    Материал и методы

    Исследования проведены на группе 72 пациенток (144 глаза) в постменопаузальном периоде с синдромом «сухого глаза». Средний возраст женщин составил 54,4±3,3 года.

    Все пациентки в зависимости от проводимой терапии были разделены на 2 группы.

    Контрольную группу составили 34 женщины (68 глаз), которые в течение 20 дней получали только местную ежедневную монотерапию – инстилляции препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости Хило-Комод (Ursapharm, Германия). Количество инстилляций слезозаместителя в течение суток, необходимое для купирования субъективных проявлений заболевания, женщины определяли самостоятельно.

    Отбор пациенток в основную группу проводился из числа женщин, находившихся под наблюдением в поликлиническом отделении ФБГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова». Пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы и применяли комбинированную технологию лечения.

    В 1-ю подгруппа вошла 21 пациентка (42 глаза), которая помимо местной ежедневной терапии указанного выше препарата 1 раз в 3 мес. получала суис-органный комплексный препарат эстрогеноподобной направленности – Овариум композитум («Биологише хайльмиттель Хеель ГмбХ», Германия).

    Во 2-ю подгруппу вошли 17 пациенток (34 глаза), получавших технологию лечения, которая включала местную ежедневную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами (1 раз в 3 мес.) воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем (аппарат ИНФИТА) в сочетании с приемом суисорганного комплексного препарата эстрогеноподобной направленности – Овариум композитум.

    Аппарат ИНФИТА является электромагнитным физиотерапевтическим аппаратом, предназначенным для применения в физиотерапевтических отделениях (кабинетах) лечебно-профилактических медицинских учреждений [8]. Воздействие осуществлялось следующим образом. Включали аппарат ИНФИТА. Пациентка находилась в положении сидя за столом в 20–30 см от аппарата ИНФИТА, глаза на уровне излучателя. Осуществлялось воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем на область головы через излучатель, расположенный на расстоянии 20–30 см от глаз больной, напряженность поля в зоне воздействия составляла 1–2 мВ/см² , с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 мин, в течение 10 дней, при этом частота следования импульсов ежедневно менялась: 40 – 60 – 80 – 60 – 40 – 60 – 80 – 60 – 40 – 60 Гц.

    Офтальмологическое обследование включало биомикроскопию переднего отрезка глаза, а также проведение функциональных и специфических тестов.

    При биомикроскопии конъюнктивы обращали внимание на состояние ее поверхности. При биомикроскопии роговицы – на прозрачность, наличие старых помутнений, состояние эпителия, стромы и эндотелия роговицы. При биомикроскопии прекорнеальной слезной пленки обращали внимание на ее полноценность, наличие включений в виде глыбок слизи, остатков эпителиальных клеток и других микрочастиц, «загрязняющих» слезную пленку, наличие «островков» «сухой» роговицы.

    Функциональные тесты включали: оценку стабильности прекорнеальной слезной пленки (проба по Норну); оценку состояния суммарной слезопродукции (проба по Ширмеру); оценку состояния основной (базовой) слезопродукции (проба по Джонсу), т.е. секреции дополнительных слезных желез; оценку состояния рефлекторной слезопродукции.

    При биомикроскопии конъюнктивы и роговицы также использовался диагностический витальный краситель раствор флюоресцеина натрия, а выраженность прокрашивания рассчитывали по шкале Oxford при помощи визуального анализа с расчетом баллов от 0 до 5 (по степени ксероза) или от 0 до 15 (по зонам при каждой степени ксероза).

    Статистическая обработка данных выполнялась по статистическим алгоритмам с применением лицензированных программных средств Microsoft, входящих в состав пакета программ Office 2003, и программ статистической обработки Statistica 7.0. Определяли: среднюю арифметическую, ошибку средней арифметической, доверительный интервал для генеральной средней, p – коэффициент достоверности, проводилась непараметрическое сравнение по критерию Манна–Уитни. Достоверной считалась разница средних величин при p<0,05 (95% уровень значимости) и при p<0,01 (99% уровень значимости).

    Результаты и обсуждение

    Использование комбинированной технологии нами было предложено для предотвращения воспаления и коррекции метаболических нарушений в мейбомиевых железах, необходимых для стабилизации прекорнеальной слезной пленки. Целесообразность использования такого подхода была обусловлена тем, что в ходе ранее проведенных экспериментальных исследований, несмотря на раздельное применение как эстрогенного препарата, так и препарата эстрогеноподобной направленности, выявлен был однонаправленный характер морфологических изменений со стороны как структурных компонентов секреторных отделов и выводного протока мейбомиевых желез, так и со стороны сосудов век [9]. В ходе экспериментальных исследований установлена также терапевтическая эффективность применяемых суис-органных препаратов в направлении восстановления микроциркуляторного русла, а также противовоспалительная и противоаллергическая направленность их действия. Выбор импульсного низкочастотного электромагнитного поля был обусловлен его свойствами оказывать иммуностимулирующее и противовоспалительное действие [9, 10].

    Предполагалось, что проведение комбинированного лечебного воздействия на иммунную систему, микроциркуляторное русло век и глазного яблока, на процесс выработки и выведения секрета мейбомиевых желез у женщин в климактерический период могло бы дать более выраженный терапевтический эффект. Это явилось основой для использования в клинике комбинированной схемы лечения «сухого глаза» у женщин в климактерический период.

    Установлено, что у всех обследованных женщин комбинированная технология лечения хорошо переносилась. Осложнений и каких-либо побочных эффектов отмечено не было. На 20-е сутки у женщин наблюдаемых групп была зафиксирована тенденция к повышению показателя стабильности прекорнеальной слезной пленки, однако данное изменение было статистически недостоверным (p>0,05). Однако необходимо отметить, что у женщин, получающих комбинированную терапию (основная группа), установились достоверные показатели основной и рефлекторной слезопродукции (p<0,05). Более выраженное увеличение основной слезопродукции, чем у пациентов контрольной группы, зафиксировано у женщин, получавших технологию лечения, включающую местную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем в сочетании с приемом суис-органного комплексного препарата эстрогеноподобной направленности – Овариум композитум. На фоне используемой комбинированной технологии у женщин основной группы выявлено также достоверное уменьшение и рефлекторной слезопродукции (p<0,05).

    В группе получавших в течение 20 дней только местное лечение препаратами «искусственной слезы» отмечались повышение основной слезопродукции и уменьшение рефлекторной слезопродукции. Однако исследуемые функциональные показатели были недостоверными (р>0,05).

    Значительное увеличение основной слезопродукции у женщин основной группы позволило достигнуть достоверно более выраженного, чем у женщин контрольной группы, уменьшения симптомов субъективного дискомфорта. Так, у лиц, получавших комбинированное лечение, отмечено достоверное уменьшение частоты встречаемости симптомов субъективного дискомфорта (р<0,05). Кроме этого, применение комбинированной терапии во 2-й подгруппе позволило сократить количество инстилляций препаратов «искусственной слезы» до 2,5±0,2 закапывания в течение суток, что достоверно меньше показателей контрольной группы (4,1±0,1; р<0,05) и 1-й подгруппы основной группы (3,3±0,2; р<0,05).

    Следует также отметить, что достигнутые результаты лечения женщин основной группы сохранялись в течение 2,5–3 мес., что и определило периодичность проведения курсов комбинированной терапии с кратностью 2 раза в 6 мес. в течение последующего периода наблюдения.

    Отдаленные результаты у 72 женщин (144 глаза) с синдромом «сухого глаза», регулярно проходивших лечение по вышеуказанным схемам, прослежены в сроки до 6 мес.

    На фоне проводимой терапии во всех исследуемых группах установлена сходная динамика субъективных признаков синдрома «сухого глаза», которая проявлялась достоверным уменьшением частоты встречаемости симптомов субъективного дискомфорта (p<0,05). Более выраженная динамика субъективных признаков выявлена у женщин, получавших технологию лечения, которая включала местную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем в сочетании с приемом суис-органного комплексного препарата эстрогеноподобной направленности – Овариум композитум.

    У женщин с климактерическим синдромом средней степени на фоне комбинированной терапии отмечено уменьшение частоты встречаемости практически всех анализируемых проявлений. Наблюдались достоверное уменьшение частоты встречаемости дисфункции мейбомиевых желез и «вялой» гиперемии конъюнктивы, уменьшение частоты встречаемости включений, загрязняющих прекорнеальную слезную пленку, а также зафиксировано уменьшение выраженности дегенеративных изменений конъюнктивы по шкалам Oxford.

    У женщин контрольной группы, несмотря на уменьшение частоты встречаемости многих клинических проявлений, статистически значимые различия обнаружены лишь в отношении «вялой» гиперемии конъюнктивы, гиперемии и утолщения края век, медленного «разлипания» тарзальной и бульбарной конъюнктивы (p<0,05–0,001).

    Заключение

    Таким образом, комбинированное лечебное воздействие с использованием как местной терапии препаратами «искусственной слезы», так и общей терапии с введением суис-органных компонентов, катализаторов, микроэлементов, а также воздействием импульсным низкочастотным электромагнитным полем влияет на процесс выработки и выведения секрета мейбомиевых желез женщин в климактерический период.

    Курс комбинированной терапии вызывает изменение функциональных показателей слезопродукции за счет увеличения основного и уменьшения рефлекторного компонентов, что позволяет достигнуть значимого купирования субъективных проявлений синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузальном периоде. Применение данной технологии позволяет также оптимизировать инстилляционный режим препаратов «искусственной слезы».

    Реализация лечебного эффекта происходит, по-видимому, за счет синергизма используемых природных факторов, что позволяет значительно активизировать компенсаторно-приспособительные процессы в мейбомиевых железах.

    

    Сведения об авторе

    Обрубов Анатолий Сергеевич – к.м.н., врач-офтальмолог Московского городского офтальмологического центра ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.