Рис. 1.Глазное дно правого глаза ребенка на момент поступления в НПЦ специализированной помощи детям
Рис. 2.Глазное дно левого глаза ребенка на момент поступления в НПЦ специализированной помощи детям
Антиангиогенная терапия, применение ингибиторов факторов роста сосудов в пролиферативную фазу патогенеза ретинопатии недоношенных эффективны при ЗАРН и предлагаются в качестве альтернативы лазерному лечению. На фоне интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза купируются активность сосудов и экссудативные явления, рассасываются геморрагии, облитерируются новообразованные сосуды [2, 8-13].
В настоящем сообщении описывается эффект интравитреального введения ингибитора факторов роста сосудов у ребенка с ЗАРН и экссудативной отслойкой после проведения лазеркоагуляции сетчатки.
Клинический случай.
Недоношенная девочка родилась на сроке 28-29 недель с массой 850 грамм. Беременность протекала с фетоплацентарной недостаточностью, нарушением плацентарного и плодового кровообращения, развитием тяжелой преэклампсии. Оценка по шкале Апгар составила 5/6 баллов. Состояние ребенка было расценено как тяжелое за счет дыхательной недостаточности на фоне синдрома дыхательных расстройств, неврологической симптоматики. Ребенок получал дополнительную оксигенацию методом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение трех суток, затем 12 суток методом СРАР (continuous positive airway pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях) через биназальные канюли.
Клинический диагноз: церебральная ишемия 2 степени. Бронхолегочная дисплазия. Анемия недоношенных. Недоношенность 28-29 недель.
Офтальмологический мониторинг осуществлялся с постнатального возраста один месяц (32-33 недели постконцептуального гестационного возраста (ПКВ)). Отмечен выраженный ангиоспазм и очень широкая аваскулярная зона сетчатки. При очередном осмотре в возрасте одного месяца 18 дней (34,5-35,5 недель ПКВ) офтальмологом была выявлена высокая сосудистая активность, увеличение калибра сосудов сетчатки, извитость артерий в 4 квадрантах, новообразованные сосуды, артериовенозные шунты, экссудативные изменения, преретинальные геморрагии, экстраретинальная пролиферация в 5 меридианах глазного дна суммарно. Процесс локализовался в заднем полюсе (первой зоне) глазного дна.
Офтальмологом был выставлен диагноз: задняя агрессивная ретинопатия недоношенных.
Рис. 3.Глазное дно правого глаза ребенка на 16 сутки после интра-витреального введения ингибитора ангиогенеза
Рис. 4.Глазное дно левого глаза ребенка на 16 сутки после интра-витреального введения ингибитора ангиогенеза
На 5 сутки после лазеркоагуляции сетчатки (35-36 недель ПКВ) при офтальмоскопии выявлено, что на глазном дне правого глаза (OD) сохраняется высокая активность сосудов, резкая их извитость и полнокровие, явления экссудации, появление свежих преретинальных геморрагий, пролиферативный вал и преретинальный фиброз; на левом глазу (OS) отмечается извитость и полнокровие сосудов с экссудацией, слабая положительная динамика.
Учитывая активность процесса и нарастающую экссудацию с геморрагическим синдромом, было рекомендовано интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза.
Для проведения лечения ребенок по предварительной договоренности с руководством клиники поступил в возрасте одного месяца 28 суток в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ «НПЦ специальной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого» ДЗ г. Москвы.
Применение ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) на базе НПЦ специальной медицинской помощи детям разрешено Этическим комитетом и утверждено ученым советом ГБУЗ «НПЦ специальной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого», разрешено в рамках научной работы кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
Родителями было подписано информированное согласие.
На момент поступления ребенок обследован офтальмологом, проведена цифровая ретиноскопия на педиатрической камере RET CAM Shuttle, выявлена сохраняющаяся активность сосудов, артериовенозные шунты, экстраретинальная пролиферация, обширная зона коагуляции с отеком, частичная экссудативная отслойка сетчатки OD (рис. 1 а, б); на OS зона коагулятов не достигала сосудов, наблюдалась выраженная экссудация(рис. 2).
Ребенку был введен интравитреально ингибитор ангиогенеза афлиберцепт.
Афлиберцепт (эйлеа) – это гибридный белок, состоящий из частей внеклеточных доменов рецепторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) человека 1-го и 2-го типов, слитых с Fc-фрагментом человеческого IgG1, производимый с помощью технологии рекомбинантной ДНК. Афлиберцепт действует как растворимый рецепторный «белок-ловушка», связывающийся не только с VEGF-A, но и с плацентарным фактором роста (PIGF) с более высокой степенью сродства, чем их естественные рецепторы, и, таким образом, ингибирующий связывание и активацию этих нативных рецепторов VEGF. Сродство афлиберцепта с VEGF существенно выше по сравнению с бевацизумабом и ранибизумабом, отмечен более длительный срок действия препарата после интравитреального введения. В клинических наблюдениях была показана высокая эффективность препарата при влажной форме возрастной макулодистрофии, снижение экссудативных явлений [1, 8, 9].
В первые четверо суток после интравитреальной инъекции при офтальмологическом осмотре оценивалось состояние переднего отрезка глаз. Для профилактики инфекционных осложнений назначался офтаквикс в эпибульбарных инстилляциях.
На пятые сутки после вмешательства было проведено офтальмоскопическое обследование. Отмечена положительная динамика. Экссудация уменьшилась, площадь и высота экссудативной отслойки уменьшились, артериовенозные шунты частично разомкнулись. Сосудистая активность в динамике снизилась.
На 16 сутки после интравитреального введения ингибитора ангиогенеза экссудативные явления на глазном дне купировались полностью, сосуды спокойные, ход прямой, артериовенозные шунты разомкнулись. На периферии глазного дна широкая зона сформировавшихся лазеркоагулятов с пигментом. Сетчатка на ОД прилежит во всех отделах (рис. 3а,б; 4). Ситуация расценена как стабилизация процесса.
По данным наблюдения неонатолога в динамике: общее состояние и самочувствие без ухудшения. Сон, аппетит не нарушены. Динамика веса положительная. Данные по внутренним органам, неврологический статус без ухудшения. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 38,5-39,5 неделе ПКВ под амбулаторное наблюдение врача-невролога, педиатра, офтальмолога.
Офтальмологическое наблюдение в течение 3 месяцев не выявило каких-либо патологических отклонений. Офтальмоскопическая картина оставалась стабильной.
Таким образом ЗАРН развилась у перинатально пострадавшего ребенка, родившегося с экстремально низким весом (850 грамм) в 28-29 недель гестационного возраста на 34,5-35,5 неделе ПКВ. Профилактическая лазеркоагуляция сетчатки была проведена своевременно (на следующие сутки). Но характерная для этой формы высокая активность и выраженные экссудативно-геморрагические явления обусловили неэффективность проведенного лечения. Через неделю после лазеркоагуляции сетчатки на OD развилась частичная экссудативная отслойка сетчатки. Интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза успешно купировало экссудацию и сосудистую активность, в результате сетчатка прилегла, отслойка разрешилась.
Сведения об авторах
Сидоренко Евгений Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н. И. Пирогова», ведущий научный сотрудник ГБУЗ НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы.
Николаева Галина Викторовна – канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н. И. Пирогова».
Сидоренко Евгений Иванович – докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н. И. Пирогова».
Притыко Андрей Георгиевич – докт. мед. наук, профессор, директор ГБУЗ НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы.
Ваганова Зоя Максимовна – клинический ординатор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова».
