Опыт применения глюкокортикоидов у пациентов с макулярным отеком, связанным с саркоидозом

    

    Актуальность

    Саркоидоз – это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулем, активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО-альфа) [12].

    Саркоидоз характеризуется возникновением гранулем в различных органах: легких, коже и глазах, печени, сердце, селезенке, костях, мышцах и головном мозге. Возможно также появление эпилептических приступов, сонливости, головной боли на фоне неврологических расстройств [1].

    По данным различных авторов, частота возникновения саркоидоза колеблется от 3 до 15 на 100 000 населения в год [14]. Вовлечение в патологический процесс органа зрения впервые описал в 1899 г. норвежский дерматолог Цезарь Бек [10].

    По современным представлениям, поражение глаз и структур орбиты при саркоидозе отмечается в 20–50% случаев и часто проявляется до подтверждения основного заболевания [31].

    В случае понижения зрения ранняя диагностика включает в себя ультразвуковое исследование, направленный бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальную биопсию. Наиболее достоверные результаты дает биопсия кожных или конъюнктивальных узелков, в «свежих» случаях выявляется избыток В-лимфоцитов. При хроническом течении процесса преобладают Т-клетки (Т-хелперы) и макрофаги.

    Клиника поражения переднего отдела глаза (рис. 1) у больных с выявленным передним увеитом при саркоидозе схожа с изменениями при ревматоидном увеите. Острый передний саркоидозный увеит обычно наблюдается у людей в возрасте 20–35 лет, в то время как хронический передний саркоидозный увеит отмечается у лиц старшей возрастной группы – 35–50 лет [8, 20] и проявляется формированием гранулематозных узелков Бусакка у корня радужки, жирных разнокалиберных преципитатов на эндотелии роговицы. Другой характерной формой изменений внутриглазных тканей при хроническом переднем саркоидозном увеите является узелок Кеппе (Koeppe). Узелок выявляется на пупиллярном крае и может стать местом для развития задних синехий [3, 13, 17].

    Результатом развития специфического острого и хронического пластического процесса является образование передних и задних синехий переднего отрезка глаза, что может приводить к нарушению циркуляции внутриглазной жидкости. Возможно, что образовавшиеся в проекции корня радужки или цилиарном теле узелки тянут радужку к трабекуле [27]. В итоге развившихся изменений анатомии угла передней камеры, вследствие поражения гранулематозным воспалением трабекулярной зоны, может развиться вторичная глаукома. Скопление узелков в углу передней камеры и ее рубцовая деформация вызывают механическую обструкцию шлеммова канала, что приводит к нарушению гидродинамического баланса влаги передней камеры и, как следствие, к повышению внутриглазного давления (ВГД). Некоторые авторы называют такую форму поражения трабекулярным саркоидозом [22, 24, 27]. Лентовидная (ленточная) кератопатия проявляется возникновением кальцинированной белой ленты в толще роговицы. Ее образование связано с отложением кальция в строме роговицы и ассоциировано с проявлениями хронического увеита [18, 27]. В ходе острого или хронического воспалительного процесса в передней камере на поверхности хрусталика часто оседает экссудат, что приводит к снижению остроты зрения и проявляется катарактой. Кроме того, изменения могут быть вызваны как длительным приемом кортикостероидов, так и наличием хронического специфического гранулематозного воспалительного процесса. По разным источникам, данные изменения отмечались у 8–17% больных с глазным саркоидозом [17, 18]. Периферический увеит проявляется симптомом «снежных хлопьев» в стекловидном теле (рис. 2), очагами перифлебита сетчатки в виде «капающего воска» [11, 25], а также мультифокальным хориоидитом в виде сливающихся хориоретинальных очагов до 500 мкм в диаметре. Специфично формирование в полости стекловидного тела цепочек из снежкообразных комочков, напоминающих связку жемчужин. Частым симптомом периферического увеита является макулярный отек [7]. Его развитие служит маркером активности основного заболевания и указывает на то, что утрачен контроль над течением гранулематозного воспалительного процесса осуществляемым лечением [16, 21, 30]. Данное проявление клинической картины может развиваться при любой локализации увеита как следствие повышения проницаемости гематоофтальмического барьера и скопления транссудативной жидкости во внутренних слоях сетчатки [6, 9].

    Данное тяжелейшее осложнение увеита становится основной причиной снижения зрения менее 0,1, что, по разным статистическим данным, составляет от 8,5 до 35% увеитов [19]. Отек макулы при воспалительных заболеваниях имеет рецидивирующее течение. Несмотря на значительные достижения исследований последних десятилетий в изучении факторов развития болезни, проблема ее терапии остается нерешенной и требует дальнейшего совершенствования [1]. Невзирая на наличие широкого спектра побочных эффектов кортикостероидов, данная группа занимает ведущее место в терапевтических схемах основной патологии и лечении ее осложнений. С 1964 г. отмечено широкое применение гормональных средств в виде инстилляций, местных инъекций и системной терапии [2, 5]. Длительное время проблема достижения и поддержания терапевтической концентрации кортикостероидов в стекловидном теле и сетчатке не могла быть достигнута с помощью местной терапии, которая при этом не оказывала бы негативных системных эффектов [1, 23, 26, 28, 29].

    Цель.
    Оценить результаты лечения больных саркоидозом с хроническим неинфекционным увеитом, осложненным макулярным отеком, методом интравитреального введения имплантата глюкокортикостероида с ранее применявшимися методами.

    Материал и методы

    Критериями включения в исследование были пациенты различного возраста с кистозным макулярным отеком на фоне хронического неинфекционного заднего и промежуточного увеита, связанным с саркоидозом, с корригируемой остротой зрения более 0,05 (по таблице Головина–Сивцева), пролеченные в офтальмологическом отделении ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минбороны России в период с 2016 по 2020 г., и последующим наблюдением не менее 6 месяцев после лечения. Критериями исключения были пациенты с сахарным диабетом, нарушениями свертывающей системы крови, окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей.

    Мы проанализировали данные результатов лечения 11 больных (13 глаз), из них 8 мужчин в возрасте 43,7 (34– 56) года, 3 женщин в возрасте 47,5 (38–60) года, которые были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (проспективный анализ) вошли результаты лечения больных саркоидозом имплантатами кортикостероида (4 глаза, 4 пациента). Во 2-й группе (ретроспективный анализ истории болезни) пациентам было выполнено перибульбарное введение бетаметазона (9 глаз, 7 больных).

    В обеих группах использовалась аналогичная стандартная терапия, включавшая местное и системное противовоспалительное лечение. Средний срок наблюдения составил 6,0±0,5 месяца. Были собраны данные об этиологии увеита, показаниях к лечению, наилучшей остроте зрения с коррекцией, центральной толщине сетчатки, измеренной с помощью оптической когерентной томографии глаза (ОКТ), ВГД, а также о системном и местном лечении. Параметры анализировали через 2,0±0,5, 4,0±0,5 и 6,0±0,5 месяца с оценкой максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), ОКТ, цветным фотографированием, а также контролем ВГД. Риск рецидива макулярного отека при сравнении групп оценивался на протяжении 6 месяцев наблюдения.

    В 1-й группе у пациентов было поражение макулярной области на одном из глаз. Четыре глаза (4 пациента) получили одну интравитреальную инъекцию имплантатом дексаметазона 0,7 мг. Во 2-й группе у 2 пациентов было поражение макулярной области обоих глаз. 3 пациентам с благоприятным течением заболевания понадобилось по одной инъекции бетаметазона. При этом 4 пациентам стало необходимым повторное введение, из них двум, на обоих глазах.

    Результаты

    В 1-й группе (4 глаза) до инъекции средняя острота зрения составляла 0,1±0,1 по таблице Головина–Сивцева, которая повысилась до 0,3±0,1 (р=0,0002) через 2,0±0,5 месяца, до 0,4±0,1 через 4,0±0,5 месяца, до 0,7±0,1 через 6,0±0,5 месяца (р=0,005). Статистически значимое снижение толщины макулы на 120±20 мкм наблюдалось как через 2,0±0,5 месяца – 351±20 мкм, 4,0±0,5 месяца – 340±15 мкм, так и через 6,0±0,5 месяца – 331±15 мкм после интравитреального введения. Среднее ВГД до инъекций составляло 17±2 мм рт.ст., через 2,0±0,5 месяца – 18±3 мм рт.ст. (р=0,15), через 4,0±0,5 месяца – 16±3 мм рт.ст. (р=0,63), через 6,0±0,5 месяца – 17±2 мм рт.ст. (р=0,65). В ходе исследования мы обнаружили, что через 4,5 месяца 100% глаз все еще имеют улучшение МКОЗ≥0,3. Повторных инъекций за наблюдаемый период не потребовалось.

    Во 2-й группе (9 глаз) до инъекции средняя острота зрения составляла 0,1±0,1 по таблице Сивцева, которая повысилась до 0,2±0,1 (р=0,0002) через 2,0±0,5 месяца, до 0,3±0,1 через 4,0±0,5 месяца, до 0,4±0,1 через 6,0±0,5 месяца (р=0,005). Снижение толщины макулы наблюдалось в течение 14 дней и поддерживалось за счет повторных инъекций: снижение на 62±10 мкм наблюдалось как через 2,0±0,5 месяца – 381±20 мкм, через 4,0±0,5 месяца – 368±15 мкм, так и через 6,0±0,5 месяца – 380±15 мкм. При этом в 6 случаях по поводу рецидива макулярного отека проведены повторные перибульбарные инъекции бетаметазона. Среднее ВГД до инъекций составляло 16±3 мм рт.ст., через 2,0±0,5 месяца – 19±3 мм рт.ст. (р=0,15), через 4,0±0,5 месяца – 18±3 мм рт.ст. (р=0,63), через 6,0±0,5 месяца – 19±3 мм рт.ст. (р=0,65). В обеих группах послеоперационных осложнении не зарегистрировано (таблица).

    Заключение

    Анализ групп сравнения показал, что применение биодеградирумого имплантата для интравитреального введения у пациентов с хроническим неинфекционным увеитом, осложненным макулярным отеком на фоне саркоидоза, повышает показатели остроты зрения и приводит к более длительному уменьшению толщины сетчатки центральной зоны при купировании явлений хронического воспаления глаз. Рассмотрев как преимущества, так и недостатки, мы пришли к выводу, что имплантаты превосходят ранее применявшуюся методику перибульбарного введения глюкокортикостероида.

    Несомненно, результаты являются предварительными, и требуется дальнейшее долгосрочное наблюдение.

    

    Для цитирования:Павлов В.А., Крюков Е.В., Давыдов Д.В., Зайцев А.А., Курносов В.Е., Капацина А.А. Опыт применения глюкокортикоидов у пациентов с макулярным отеком, связанным с саркоидозом. Офтальмохирургия. 2022;3: 28–33. https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-3-28-33

    

    Автор, ответственный за переписку:Вячеслав Евгеньевич Курносов, elaslav@yandex.ru
    

    Информация об авторах

    Виктор Анатольевич Павлов, начальник офтальмологического отделения ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, https://orcid.org/0000-0003-4569-052X

    Евгений Владимирович Крюков, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, начальник ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, https://orcid.org/ 0000-0002-8396-1936

    Денис Владимирович Давыдов, д.м.н., доцент, начальник ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, https://orcid.org/0000-0001-5449-9394

    Андрей Алексеевич Зайцев, д.м.н., профессор, главный пульмонолог Минобороны России, a-zaicev@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0934-7313

    Вячеслав Евгеньевич Курносов, старший ординатор офтальмологического отделения ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, elaslav@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0003-3126-3316

    Александр Андреевич Капацина, врач-офтальмолог ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России

    Information about the authors

    Viktor A. Pavlov, Head of the Ophthalmology Department named after academician N.N. Burdenko State Medical University of the Russian Ministry of Defense, https://orcid.org/0000-0003-4569-052X

    Evgeny V. Kryukov, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Kirov Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense, https://orcid.org/0000-0002-8396-1936

    Denis V. Davydov, Doctor of Sciences in Medicine, Associate Professor, Head of the FSBI «N.N. Burdenko GVKG» of the Ministry of Defense of Russia, https://orcid.org/0000-0001-5449-9394

    Andrey A. Zaitsev, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Chief Pulmonologist of the Ministry of Defense of Russia, a-zaicev@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0934-7313

    Vyacheslav E. Kurnosov, Senior Resident of the Ophthalmology Department of the Burdenko State Medical University of the Russian Ministry of Defense, elaslav@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0003-3126-3316

    Alexander A. Kapatsina, Ophthalmologist at the Burdenko State Medical University of the Russian Ministry of Defense

    Вклад авторов в работу:

    Е.В. Крюков: редактирование, окончательное утверждение рукописи, подлежащей публикации.

    Д.В. Давыдов: редактирование, окончательное утверждение рукописи, подлежащей публикации.

    А.А. Зайцев: редактирование, окончательное утверждение рукописи, подлежащей публикации.

    В.А. Павлов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.Е. Курносов:существенный вклад в концепцию, дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.А. Капацина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала.

    Authors' contribution:

    E.V. Kryukov: editing, final approval of the version to be published.

    D.V. Davidov: editing, final approval of the version to be published.

    А.А. Zaytsev:editing, final approval of the version to be published.

    V.A. Pavlov: significant contributions to the concept and design of the work, statistical data processing, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    V.E. Kurnosov:substantial contributions to the conception and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.

    A.A. Kapatsina: significant contributions to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 23.04.2022

    Переработана: 30.05.2022

    Принята к печати: 04.08.2022

    Originally received: 23.04.2022

    Final revision: 30.05.2022

    Accepted: 04.08.2022