Опыт применения глюкокортикостероидов пролонгированного действия при лечении посттромботического макулярного отека

    Распространенность окклюзии вен сетчатки (ОВС) у лиц старше 40 лет составляет 0,7-2% [3, 6].

    Ежегодно регистрируется 160 новых случаев ОВС на 100000 населения, в основном среди лиц среднего и пожилого возраста [4, 7].

    Лечение ОВС и последствий, вызванных заболеванием (макулярный отек, неоваскулярные осложнения и т.п.), требует значительных средств и является серьезной социально-экономической проблемой. По данным исследования, проведенным Smiddyetal W.E. в 2011 г., медицинские расходы на одного пациента с окклюзией ЦВС в США составляют в среднем 1572-25566 долларов США. Экономический расчет показал, что стоимость каждой прибавленной строки, которую видит пациент, при этом может равняться 13039 долларов США [5].

    В 60-100% ОВС осложняется развитием посттромботического макулярного отека (ПТМО).

    Сохранение ПТМО свыше 3 мес. приводит к прогрессирующей вторичной хориоретинальной дистрофии и сопровождается необратимым снижением центрального зрения. Одним из основных звеньев патогенеза ПТМО является увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL 1, IL-6, TNF-α и VEGF в преретинальных отделах сетчатки [2]. В связи с этим в настоящее время одним из направлений в лечении ПТМО является интравитреальное введение (ИВВ) глюкокортикостероидов пролонгированного действия. К ним относится биодеградирующий имплантат Озурдекс, содержащий 0,7 мг дексаметазона. Эффект препарата связан с уменьшением выраженности отека за счет влияния на проницаемость капилляров и концентрацию провоспалительных цитокинов в стекловидном теле. В многоцентровом исследовании Geneva оценивалось влияние Озурдекса на течение ПТМО при неишемическом типе ОВС [1].

    При этом причиной хронического макулярного отека чаще всего является ишемический тип ОВС (ИОВС). Отсутствие данных об эффекте Озурдекса на течение ПТМО при ИОВС диктует необходимость проведения дополнительных исследований.

    Цель — изучить влияние интравитреальных инъекций (ИВИ) Озурдекса на течение макулярного отека при различных типах ОВС.

    Материал и методы. Обследован и пролечен 21 пациент с МО, обусловленным ОВС различной давности, из них 10 мужчин и 11 женщин, средний возраст которых составил 59,0±11,7 лет. У 13 больных выявлена ОЦВС и ОВЦВС — у 8. Ишемический тип окклюзии имели 11 (52,4%) пациентов (в т.ч. 8 — с локализацией зон ишемии по периферии), неишемический — 10 (47,6%). До лечения и на 1, 3, 6, 9 и 12 неделе после ИВИ определялась острота зрения (ОЗ), внутриглазное давление (ВГД) (Icare), проводилась оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография (ФАГ) и микропериметрия. ФАГ выполнялась до и через 3 мес. после ИВИ Озурдекса.

    Анализ результатов проводился с использованием статистического пакета Statistica 7 и включал расчеты х±? показателей, их дисперсий и коэффициента ковариаций в динамике наблюдения. Различия считались значимыми при p<0,05.

    Результаты и обсуждение. ОЗ до лечения составила 0,15±0,21. С 1 недели отмечалось повышение ОЗ, которая возросла в среднем вдвое к 3 неделе (p=0,0001) и сохранялась на этом уровне до 10 недели включительно (p=0,041).

    Исходные значения толщины сетчатки в макулярной области (ТСМО) составили 680,0±229,10 мкм.

    Через 7 дней было выявлено снижение ТСМО до 382,0±174,52 мкм. Эффект сохранялся до 12 недели, когда данный показатель составил 326,5±121,84 мкм (p=0,01). Обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между ОЗ и ТСМО как до ИВИ (r=0,56), так и через 3 (r=-0,73) и 6 недель (r=-0,49).

    Повышение ОЗ и уменьшение ТСМО сопровождалось увеличением средней светочувствительности сетчатки (СЧ) при уменьшении ее дефекта (p<0,05). Отмечена тесная положительная связь между ОЗ и СЧ и отрицательная — между ТСМО и СЧ в сроки через 1, 3 и 6 недель после ИВИ Озурдекса. У 7 больных наблюдалась тенденция к повышению ВГД к 9 неделе (p=0,041), что явилось основанием к назначению местной гипотензивной терапии. Наилучший эффект наблюдался у пациентов с неишемической формой ОВС. У 3 пациентов из 8 с периферической формой ишемии через 3 мес. после ИВИ Озурдекса отмечено резкое ухудшение ОЗ и увеличение ТСМО до исходных значений, что определило необходимость дополнительного лечения (ИВВ ингибиторов VEGF и проведения лазерной коагуляции сетчатки в зонах нарушения капиллярной перфузии).

    Выводы. Интравитреальные инъекции Озурдекса обеспечивают улучшение зрительных функций, уменьшение толщины сетчатки в макулярной области и повышение светочувствительности.

    Длительность данного эффекта сохраняется не менее трех месяцев.

    У пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки показана комбинированная терапия, включающая проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в зонах отсутствия капиллярной перфузии.

    В связи с недостатком клинического материала и коротким сроком наблюдения целесообразно продолжение исследования эффективности Озурдекса у пациентов с периферической формой ишемии окклюзии вен сетчатки.